I- GİRİŞ

01.10.2008 tarihine kadar yurt içinde tedavisi mümkün olmayan sigortalı hastalar, tedavi edilmek üzere, kurumlarınca kendi mevzuatları doğrultusunda (işçiler SSK tarafından, kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlar Bağ-Kur tarafından, kamu görevlileri ise ilgili yönetmelikle) yurt dışına gönderilmekte idi. Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile üç farklı kurumdan oluşan sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması, 01.10.2008 tarihinden itibaren Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile “Genel Sağlık Sigortası”nın uygulanmaya başlanması, hastaların yurt dışında tedaviye gönderilme usul ve esaslarının yeniden düzenlenmesini gerektirmiştir.

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü yeni mevzuat hükümlerini dikkate alarak yurt dışı tedavilerine ilişkin usul ve esasları yeniden belirlemiştir(1).

Genel Sağlık Sigortasında sigortalılar ile bakmakla yükümlü oldukları aile fertlerinin tedavilerinin yurt içinde yapılması esastır. Ancak yurt içinde tedavisinin yapılamadığı yetkili sağlık kurulunca belirlenen hastanın, yurt dışında tedavisi mümkün ise ya da tedavi sonucu çalışma gücü kayıp oranını önemli ölçüde kazanacaksa kurumun hastayı yurt dışında tedavi ettirmek zorundadır(2).

Keza yurt içinde yapılamayan tetkik ve tahlillerin de hastadan alınan numunenin ya da gerekiyor ise bizzat hastanın kendisinin yurt dışına gönderilerek yaptırılması mümkün bulunmaktadır.

Sigortalının veya bakmakla yükümlü olduğu aile ferdinin yurt dışında tedavisinin ya da tetkiklerinin yaptırılması için gerek hastanın gerekse kurumun yapacağı işlemler Genelge ile belirlenmiştir.

II- HASTANIN YAPACAĞI İŞLEMLER

Yurt içinde tedavisi mümkün olmayan hasta, yurt dışında tedavi edilebilmesi için iki önemli işlevi yerine getirmek zorundadır. Bunlardan biri kurum tarafından yetkilendirilmiş ilgili sağlık kurumlarından tedavisinin yurt içinde yapılmasının mümkün olmadığını belirten Sağlık Kurulu Raporunu alması, diğeri ise Sağlık Kurulu Raporunu bu konuda yetkili sağlık tesisine teyit ettirip, Sağlık Bakanlığı’na onaylattırmasıdır.

Hastanın yurt içinde tedavisinin mümkün olmadığına dair alınacağı Sağlık Kurulu Raporu her yıl kurum tarafından yayımlanacak “Sağlık Uygulama Tebliği”ndeki esaslara uygun olacaktır.

Raporun düzenlenmesinde dikkat edilecek diğer bir husus ise raporun, “Sosyal Güvenlik Kurumu’nca Sağlık Yardımından Yararlandırılanların Yurt Dışında Tedaviye Gönderilmelerine İlişkin Sağlık Raporu” örneğine uygun olmasıdır.

Belirtilen örneğe uygun olarak alınacak Sağlık Kurulu Raporunun kuruma verilmeden önce, sigortalı veya bakmakla yükümlü olduğu aile ferdi hastanın kendisi ya da yakınları tarafından doğrudan “Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi”ne başvurarak teyit ettirilmesi zorunludur.

Yurt dışında tedaviye gönderilecek hastaların sağlık kurulu raporlarını teyit etme yetkisi sadece Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne verildiğinden, raporu başka hastanelerin (üniversite hastaneleri dahil) teyit etme yetkisi bulunmamaktadır.

Teyit ettirilen Sağlık Kurulu Raporu Sağlık Bakanlığı’na da onaylattırıldıktan sonra hastanın yurt dışına gönderilme işlemlerinin tamamlanması için bir dilekçe ekinde doğrudan Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne vermesi gerekmektedir.

Ankara dışında olmaları veya başka nedenlerle doğrudan kendilerinin ya da yakınlarının Sağlık Kurulu Raporlarını teyit ettirip, Sağlık Bakanlığı’na onaylatarak, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne vermesi mümkün olmayan hastalar, raporlarını, bulundukları ildeki Sosyal Güvenlik İl veya Merkez Müdürlüğü’ne dilekçe ekinde vererek, Raporun teyit, onaylama ve Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne gönderme işlemlerini kurumundan isteyebilmektedir. Ancak bu durumda raporun teyit ve Sağlık Bakanlığı tarafından onaylama işlemi yazışmalar yolu ile sağlanacağından, hastanın yurt dışına gönderilmesi gecikebilmektedir.

III- KURUM TARAFINDAN YAPILACAK İŞLEMLER

Hastanın yurt içinde tedavisinin mümkün olmadığı için yurt dışına gönderilmesini öngören sağlık kurulu raporunun hasta veya yakınları tarafından Ankara Numune Araştırma ve Eğitim Hastanesi’ne teyit ettirilip Sağlık Bakanlığı’na onaylatmadan kurumun Sosyal Güvenlik İl ya da Merkez Müdürlüğü’ne verilmesi halinde, ilgili müdürlük bu işlemleri tamamlayarak hastanın yurt dışına gönderilme onayını almak üzere Sağlık Kurulu Raporunu ve varsa eklerini Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne gönderecektir.

Gerek hasta veya yakınları tarafından doğrudan dilekçe ekinde Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü’ne iletilen gerekse Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri’nce gönderilen Sağlık Kurulu Raporlarına istinaden, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, hastanın yurt dışına sevkine ilişkin onay işlemini tamamlayarak, Dışişleri Bakanlığı’na bilgi gönderip gereği için hastanın bulunduğu yerdeki Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü’ne talimat verecektir.

Hastanın tedavi göreceği sağlık tesisi ile gerekli işbirliğinin sağlanarak tedavi için düzenlenecek rapor, epikriz, tahlil, sonuç belgesi ve fatura gibi belgeleri onaylayıp, tercüme edilmesi gerekenleri tercüme etmek üzere ise Dışişleri Bakanlığı, hastanın tedavi gördüğü ülkedeki ilgili konsolosluğa talimat verecektir. Hastalar, varsa refakatçileri yurt dışındaki yukarıda belirtilen belgelerin onama ve tercüme işlemlerini ilgili konsolosluktan takip edecektir.

Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü ya da konuda yetkilendirilmiş Merkez Müdürlüğü, öncelikle sigortalı hastaların tedaviye müstahak olup olmadığı tespit edecektir.

Hastanın varsa refakatçisinin harcırah tutarlarının (yol ve zaruri masraf tutarlarının) ödemesi, gerekiyorsa avans verilmesi(3) ve ilgili ülke sağlık tesisine tedavi giderlerinin transfer edilmesi gibi işlemler de talimat verilen Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü’nce yerine getirilecektir.

Başka bir söyleyişle hastanın yurt dışında göreceği tedaviye ilişkin yol, gündelik ve tedavi giderleri dahil tüm ödeme işlemlerini ilgili Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü yerine getirecektir.

Geçici veya sürekli görevle yurt dışında bulunan sigortalıların tedavi giderlerinin karşılanmasında sınır olmasına karşın, ülkede yapılamayan tedaviler için yurt dışına gönderilen hastaların tedavi giderlerinin tamamı kurumca karşılanmaktadır. Ancak hastanın kendisi tedavi için başka bir sağlık tesisini tercih etmiş ise kurumun ödemesi gereken tutarı (sözleşme tutarını) aşan kısım hastanın kendisi tarafından karşılanacaktır.

IV- TAHLİL VE TETKİK İŞLEMLERİNİN YURT DIŞINDA YAPTIRILMASI

Sigortalı hastaların yurt içinde yapılamayan tetkik ve tahlil işlemlerinin de yurt dışında yaptırılması mümkündür(4).

Hastanın yurt dışında tedaviye gönderilmesindeki usul ve esaslara uygun olarak alınmış Sağlık Kurulu Raporu ile yurt içinde yapılamadığı belgelenen tetkikler, hastadan alınan numuneler yurt dışına gönderilerek yaptırılmaktadır.

Önemli olan yukarıda açıklandığı şekilde hastanın, tetkikin yurt içinde yapılamadığını belirtir Sağlık Kurulu Raporu alması ve bu raporu Ankara Numune Araştırma ve Eğitim Hastanesi’ne teyit ettirip, Sağlık Bakanlığı’na onaylattıktan sonra kuruma vermesidir.

Tetkik için numunenin doğrudan hastadan alınmasının gerektiği düzenlenen Sağlık Kurulu Raporunda gerekçeli olarak belirtilmesi halinde, numunenin alınması için hastanın kendisi de yurt dışına gönderilmektedir.


Celal TOZAN*
Yaklaşım Dergisi


*  Türk-İş Sosyal Güvenlik Danışmanı

(1) Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sağlık Hizmeti Sözleşme ve Ödemeleri Daire Başkanlığı’nın, 2009/41 sayılı Genelgesi.
(2)  - 5510 sayılı SSGSSK md. 66
       - Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği md.8/46, 47
       - Sağlık Uygulama Tebliği md.7

(3) Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği, md.47
(4) Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği, md.46