I- GİRİŞ

5510 sayılı Yasa(1)’nın 60. maddesinde kimlerin genel sağlık sigortalısı oldukları, 61. maddesinde genel sağlık sigortalılığının başlangıcı, bildirimi, tescili ve sona ermesi, 67. maddesinde ise sağlık hizmetlerinden yararlanma şartları düzenlenmiştir. Bu yazımızda 5510 sayılı Kanun, ilgili yönetmelik ve tebliğler doğrultusunda, genel sağlık sigortalılığı ile bu sigortalılıktan faydalanma sürelerini, ayrıca 5510 sayılı Yasa’nın 4. maddesi gereği tabi olunan zorunlu sigortalılığı sona eren sigortalının sağlık yardımlarından kaç gün daha yaralanabileceğini inceleyeceğiz.

II- GENEL SAĞLIK SİGORTASI NEDİR?

Daha önce 506, 1479, 5434, 2925, 2926, 657, 2022, 3816 sayılı Yasalar ile değişik kurumlar tarafından, değişik şartlarda sağlanan sağlık yardımları, 5510 sayılı Yasa ile tüm vatandaşları kapsayacak şekilde düzenlenmiş, herkese aynı şartlarda sağlık hizmetinden faydalanma imkanı getirilerek standart bir uygulamaya geçilmiştir/geçilecektir(2). Genel sağlık sigortası 5510 sayılı Yasa’nın 3. maddesinin 1. fıkrasının 9 numaralı bendinde; “Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortayı ifade eder” şeklinde tanımlanmıştır. Tanımdan anlaşıldığı gibi, genel sağlık sigortası, sigortalı olan kişinin, koruyucu sağlık hizmetleri ile hastalanması halinde hastalığının tedavi edilmesi için gerekli sağlık hizmetlerinden, finansmanının Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanarak ücretsiz ve/veya katılım payı (5510/68-69. md.) ödeyerek faydalanmasını sağlamaktadır. Genel sağlık sigortasının kişilere sunduğu hizmetlerden faydalanmak için, kişinin prim ödemesi ya da kişi adına prim ödenmesi (5510/87. md.) gerekmektedir. Ancak ödenen prim miktarı ile finansmanı sağlanan hizmetler arasında bağıntı kurulamaz (5510/62. md.). Yani genel sağlık sigortalısı ödediği veya kendi adına ödenen prim miktarına bakılmasızın, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun finansmanını sağladığı tüm sağlık hizmetlerinden, diğer koşulları sağlaması kaydıyla faydalanabilir.

III- GENEL SAĞLIK SİGORTALISI OLMAK ZORUNLU MU?

1. 4/a (hizmet akdi ile çalışanlar) kapsamında zorunlu sigortalı olanlar,

2. 4/b (kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar) kapsamında zorunlu sigortalı olanlar,

3. 4/c (memurlar) kapsamında zorunlu sigortalı olanlar,

4. İsteğe bağlı sigortalılar,

5. Aile içi geliri aylık brüt asgari ücretin 1/3’inden az olanlar(3),

6. Vatansız ve sığınmacılar,

7. 2022, 1005, 3292, 2330, 3713 ve 5774 sayılı Yasalar kapsamında aylık alanlar ile harp malûllüğü aylığı alanlar,

8. 2828 sayılı Yasa gereği Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre, koruma bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,

9. 442 sayılı Yasa’nın 74. maddesi ikinci fıkrası kapsamında görevlendirilen geçici köy korucuları ile ek 16. maddesi gereği aylık alan kişiler,

10. Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve Türkiye’de yerleşim süresi bir yılı geçen kişiler,

11. 4447 sayılı Kanun gereği işsizlik ödeneği ve ilgili kanunlar gereği kısa çalışma ödeneğinden yararlandırılan kişiler,

12. 5510 sayılı Kanun ve bu Kanun’dan önce yürürlükte bulunan Sosyal Güvenlik Kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler,

13. Yukarıdaki sayılanların dışında kalan ve başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı bulunmayan vatandaşlar

genel sağlık sigortası kapsamında olup, bu kişiler için genel sağlık sigortalısı olmak kanuni zorunluluktur(4).

Yukarıda 5, 6, 7, 8, 9, 11 numaralı paragraflarda belirtilenlerin genel sağlık sigortası primleri, ilgili kamu idareleri tarafından, 1, 3 numaralı paragraflarda belirtilenlerin primleri bunları çalıştıran işverenler tarafından, 2, 4, 10, 13 numaralı paragraflarda belirtilenlerin Genel Sağlık sigortası primleri kendileri tarafından ödenir.

12. paragrafta belirtilenlerden (Kurum’dan aylık/gelir alanlardan) genel sağlık sigortası primi alınmamaktadır.

Yukarıda 10. paragrafta belirttiğimiz kişiler 5510 sayılı Yasa’nın 60. maddesinin 1. fıkrasının (d) bendinde, 13. paragrafta belirttiğimiz kişiler aynı maddenin (g) bendinde belirtilmiştir. Bu kişiler için genel sağlık sigortalılığı 01.10.2010 tarihinde zorunlu olacaktır. Ancak bu kişilerin 18 yaşından küçük çocuklarının sağlık hizmetlerinden yararlandırılması halinde, 01.10.2010 tarihi beklenmeksizin, 18 yaşından küçük çocuğun sağlık hizmetinden yararlandırıldığı tarih itibariyle zorunlu genel sağlık sigortalısı olarak tescilleri yapılacaktır. Çocukları da bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kapsama alınacaktır. Yine aile hekimliği uygulamasına başlanılan illerde 01.10.2010 tarihi beklenilmeyecektir(5).

IV- 60. MADDENİN 1. FIKRASININ (g) BENDİ KAPSAMINDA GENEL SAĞLIK SİGORTALISI OLMASI GEREKENLER

60. maddenin 1. fıkrasının (g) bendi ile diğer bentlerin kapsamı dışında kalan ve başka bir ülke sağlık sigortasından yararlanmayan kişilerin genel sağlık sigortalısı olduğu hükmü getirilmiştir.

Yani 18 yaşından küçük olmayan, Kurum’dan gelir/aylık almayan, 4/a, 4/b, 4/c kapsamında zorunlu sigortalı olmayan, aile içi kişi başına düşen geliri asgari ücretin 1/3’inden fazla olan, Sosyal Hizmetler Kurumu’nun sunduğu koruma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerden ücretsiz faydalanmayan, işsizlik ödeneği veya kısa çalışma ödeneğinden yararlanmayan herkes (g) bendi kapsamında, genel sağlık sigortalısıdır.

Dolayısıyla diğer bentler gereği genel sağlık sigortalılık niteliğini yitirenler de (g) bendi kapsamına alınacaklardır.

60. maddenin 1. fıkrasının (g) bendinde sayılanlar, diğer bentlere göre genel sağlık sigortalısı olmadıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılacaklar ve bu tarihten itibaren bir ay içinde verecekleri genel sağlık sigortası giriş bildirgesi ile tescil edileceklerdir. Ancak 4/a, 4/b, 4/c kapsamında zorunlu sigortalı olanlar, zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren 10 gün sonra (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılacaklardır(6).

4/a, 4/b, 4/c kapsamındaki sigortalılardan çalışmasına son verenlerin sigortalılıkları, hastalık ve analık hükümlerinin uygulanmasında, zorunlu sigortalılığının sona erdiği günü takip eden onuncu günden itibaren yitirilmiş sayılmaktadır (5510/9. md.).

Bu durumda olanlar zorunlu sigortalılığının sona ermesi nedeniyle sigortalılığının sona erdiği günden itibaren 10 gün sonra, diğer bentler kapsamında da genel sağlık sigortalısı/bakılmakla yükümlü olunan kişi değil ise (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olarak tescil edileceklerdir.

V- YÖNETMELİK VE TEBLİĞ’DE DÜZELTME YAPILMALI

5510 sayılı Kanun’un 9. maddesi ile 61. maddesi 1/f bendinde yapılan düzenlemeler birbirlerini teyit etmektedirler. Ancak Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği(7)’nin 10. maddesinde 4/a sigortalılarının sigortalılık niteliklerini yitirdikleri tarihi takip eden 10. günden, 4/b ve 4/c sigortalılarının ise sigortalılık niteliklerini yitirdikleri tarihten itibaren, tabi oldukları bent kapsamındaki genel sağlık sigortalılıklarının sona ereceği ifade edilmektedir.

Yönetmeliğe göre 4/a sigortalıları işten ayrıldıktan 10 gün sonra, 4/b ve 4/c sigortalıları çalışmalarına son verdikleri tarih itibariyle SGK’nın sunduğu sağlık hizmetlerinden yararlanma haklarını kaybetmektedirler.

Yönetmelikte yer alan ve yukarıda sözü edilen düzenleme 5510 sayılı Kanun Gereğince Genel Sağlık Sigortası Sayılanlar, Sayılmayanlar, Sigortalılığın Başlangıcı, Kuruma Bildirilmesi Hakkında Tebliğ(8)’de de aynı şekilde düzenlenmiştir.

Kanun’un 9 ve 61. maddesi ile 4/a, 4/b, 4/c sigortalılarına verilen 10 gün ilave sağlıktan yararlanma hakkı 4/b ve 4/c sigortalılarından yönetmelik ve tebliğ ile geri alınmaktadır. Ancak yönetmelik ve tebliğlerin kanunlara aykırı olmayacağı ve kanunla verilen bir hakkın yönetmelik veya tebliğle geri alınamayacağı düşünüldüğünde, yönetmelik ve tebliğde gerekli düzenlemenin yapılacağı kanaatindeyiz.

VI- 10 GÜN MÜ, 100 GÜN MÜ?

5510 sayılı Yasa’nın 67. maddesinin 4. fıkrasında, “60. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren 10 gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle zorunlu sigortalılıklarından sonraki genel sağlık sigortalılıklarından dolayı prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.” hükümleri ile amirdir.

4/a kapsamında sigortalı olan bir işçi, kendi işini yapan 4/b sigortalısı bir esnaf ve kamu idarelerinde çalışan 4/c sigortalısı bir memur işten ayrıldığı günden 10 gün sonra diğer bentlerin kapsamında girmiyorsa (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olacaktır. Bu kişilerin işten ayrıldığı tarihten geriye doğru 90 gün sigortalılıkları varsa, bunlar 10 güne ilave 90 gün daha, yani toplam 100 gün, (g) bendi kapsamında borcu bulunup bulunmadığına bakılmaksızın SGK’nın sunduğu sağlık hizmetlerinden faydalanabilecektir.

Burada önemli husus kişi işten ayrıldıktan 10 gün sonra diğer bentler kapsamına girmiyorsa (g) bendi kapsamında primini kendi ödemek suretiyle genel sağlık sigortalısı olacaktır. Yani 100 gün boyunca önceki sigortalılığından dolayı sağlık hizmetlerinden faydalanabilecek ancak, 10 günden sonraki 90 günün Genel Sağlık Sigortası primini ödemek zorunda kalacaktır. Dolayısıyla 100 gün faydalanma hakkı varmış gibi gözükse dahi, 10 günden sonraki günlerin primini ödeyecektir. Aksi halde (g) bendi kapsamında 100 günden sonraki Genel Sağlık Sigortası primlerini ödese dahi 60 günden fazla prim borcu olduğu gerekçesi ile sağlık hizmetlerinden yararlanamayacaktır.

VII- SONUÇ

5510 sayılı Yasa ile genel sağlık sigortalılığı zorunlu hale gelmiştir. 2022, 1005, 3292, 2330, 3713 ve 5774 sayılı Yasalar kapsamında aylık alanlar, harp malûllüğü aylığı alanlar, SSK, Bağ-Kur ya da Emekli Sandığı’ndan emekli aylığı alanlar 01.07.2008 tarihi itibariyle, aile içi kişi başına düşen gelirleri asgari ücretin 1/3’inden az olanlar ve 60. maddenin 1. fıkrasının (d) ile (g) bendi kapsamında olanların dışındakiler 01.10.2008 tarihi itibari ile genel sağlık sigortası kapsamına alınmışlardır.

Aile içi kişi başına düşen gelirleri asgari ücretin 1/3’inden az olanlar 01.10.2010 tarihi itibari ile genel sağlık sigortası kapsama alınacaklardır.

(d) ve (g) bentleri kapsamında olanlar ise 01.10.2010 tarihi itibari ile zorunlu olarak genel sağlık sigortası kapsamına alınacaklardır. Bu tarihe kadar kendi istekleri ile kapsama girebilirler. Ayrıca 18 yaşından küçük çocuklarının sağlık hizmetlerinden yararlandırılması halinde ise zorunlu olarak genel sağlık sigortası kapsamına alınacaklardır.

5510 sayılı Kanun’un 9 ve 61. maddesi ile 4/a, 4/b, 4/c sigortalılarına çalışmalarına son verdikleri tarihten itibaren verilen 10 gün ilave sağlıktan yararlanma hakkının, Yönetmelik ve Tebliğ’de de değişiklik yapılarak, 4/b ve 4/c sigortalılarının da bu haktan yararlanmalarının sağlanması ve uygulamada meydana gelen karışıklığın giderilmesi gerekmektedir.

Bir diğer konu olan 10 gün/100 gün konusunda da Kanun’un 61. maddesinin 1. fıkrasının (f) bendi ile 67. maddesinin 4. fıkrasında gerekli düzenlemenin yapılarak, geriye doğru bir yıl içinde 90 gün sigortalılığı olan işsizlerin 10 + 90 gün boyunca 60. maddenin 1. fıkrasının (g) bendi kapsamına girmeden sağlık hizmetlerinden yararlandırılmaları sağlanmalıdır. Yıllarca prim ödeyip sonrasında işsiz kalan vatandaşa, 10 + 90 gün sağlık hizmetinin verilmesi sosyal devlet anlayışıyla daha çok bağdaşmaktadır.

S.Mehmet KELEŞ*
Yaklaşım

* Sosyal Güvenlik Kontrol Memuru

(●) Bu yazıda yer alan görüşler tümüyle yazarına ait olup görev yaptığı Kurumu bağlamaz. Aynı zamanda Kurumu’nun görüşü olarak kullanılamaz ve değerlendirilemez.
(1) 16.06.2006 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanmış, bazı maddeleri hariç genel itibariyle 01.10.2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir.
(2) Yeşilkartlıların devri henüz SGK’ya yapılmamış olup, 01.10.2010 tarihinde yapılacaktır. Ayrıca TSK personeli de devredilmemiştir.
(3) Bu durumda olanlara yeşil kart verilmekte olup, 01.10.2010 tarihinde SGK’ya devredilerek GSS’li olacaklardır (5510 sayılı Yasa’nın geçici 12/4. fıkrası).
(4) 5510 sayılı Yasa’nın 60. maddesinde kimlerin genel sağlık sigortalısı olacağı, 92. maddesinde de genel sağlık sigortalılığının zorunlu olduğu hüküm altına alınmıştır.
(5) 5510 sayılı Yasa’nın geçici 12/5. fıkrası.
(6) 5510 sayılı Yasa’nın 61. maddesinin 1. fıkrasının (f) bendi.
(7) 28.08.2008 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.
(8) 28.09.2008 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.