Ülkemizde genel sağlık sigortası uygulaması büyük ölçüde 1 Ekim 2008 tarihi itibariyle başladı.

Ancak uygulama kanunda sayılanların tümü için henüz yaşama geçmiş değil. Memurlar ve diğer kamu görevlileri 15 Ocak 2010 tarihinde kapsama alınmışken, buna 1 Ekim 2010’da yeşil kartlıların da dahil olması bekleniyor. TSK mensuplarının da dahil edilmesi ile ülkemizde genel sağlık sigortası kapsamına alınmamış neredeyse kimse kalmayacak.

Konu bu yanıyla ülkemizde yaşayan herkesi yakından ilgilendirirken, uygulamada konuyla ilgili bir kavram kargaşasının yaşandığına tanık olmaktayız. Bu kargaşa zaman zaman uygulayıcılar da dahi göze çarpabiliyor.

Yazımızda genel sağlık sigortası ile ilgilenen/ilgilenecek olanlar için “giriş” niteliğinde değerlendirmelere yer verilip, “yanlış bilinenler” ile “bilinmesi gereken doğrulara” yer vermeye çalışacağız.

II- UYGULAMA GÖREVİNİN SGK’YA VERİLMİŞ OLMASI SORUN MU?

Kanaatimiz odur ki, GSS iş ve işlemlerinin devredilen SSK, Bağ-Kur, Emekli Sahdığı ve şimdilerde de SGK’ca yerine getiriliyor/getirilecek olması başlangıç için bir handikapı da içinde barındırıyor. Şüphesiz bu durum gerekli ve yeterli eğitimlerle aşılabilecek düzeydedir.

Şöyle ki, söz konusu kurumlar öteden beri hep uygulama kanunları gereğince “kendi sigortalılarının” iş ve işlemleri ile meşgul oldular. Sosyal güvenliğin ülkemizdeki yaklaşık 50 yıllık serüveninde hep “sigortalı” ve “hak sahipleri” ana özne oldu.

Böyle olunca, sigortalılarının malûllük, yaşlılık, ölüm hallerindeki hakları ile iş kazası, meslek hastalığı, analık ve hastalık hallerinde sağlanacak parasal ve sağlık yardımları üzerinde duruldu. Öyle ya, sosyal sigorta ödentileri ile sağlık yardımları hep “sigortalıların”, “aylık alanların”, “hak sahiplerinin”, “bakmakla yükümlü olunan kimselerin” haklarıydı. Ötesi ilgi alanlarının sınırları dışında idi.

Dahası, devredilen sosyal sigorta kurumlarının SGK’ya devrolunmasına kadar, diyelim SSK kendi sigortalıları dışındaki diğer sosyal sigorta kurumlarının sigortalıları ile gerekmedikçe ilgilenmedi. Zaten gerekte yoktu. Diğerleri ya “Bağ-Kurluydu” ya da “Emekli Sandığı iştitarakçisi/emeklisiydi.” Öteki sosyal sigorta kurumları için de benzer değerlendirmeler söz konusuydu.

Bütün bunlara rağmen, genel sağlık sigortası SGK tarafından uygulanırken, eskinin alışkanlık ve değerlendirmelerinden biran önce kurtuluna-bilmesi için ilgililerin eğitimleri önemsenmelidir.

Artık sigortalılardan başka “genel sağlık sigortalıları” diye bir kavram olduğunun fakına varılmalıdır. Başka bir söyleyişle sağlık hizmetleri finanse edilenler “genel sağlık sigortalısı” olup, “sigortalılar” ise genel sağlık sigortalılarından sadece bir alt grubu oluşturmaktadır.

Burada söylediklerimizi aşağıda doğrular ve yanlışlar bahsinde tekrarlama pahasına yeniden dile getirerek daha açıklayıcı olmaya çalışacağız.

III- GSS İLE İLGİLİ YANLIŞ BİLİNENLER VE DOĞRULAR

1- GSS bir sigorta kolu değildir. Başka bir söyleyişle, yaşlılık sigortası, analık sigortası gibi bir sosyal sigorta kolu değildir. Genel sağlık sigortası, genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kimselere sağlık hizmeti sunumuna ilişkin bir yöntem, nihayet bir siyasal tercihtir. Aslında 5510 sayılı Kanun’un 3. maddesi birinci fıkrasının (8.) alt bendinde genel sağlık sigortası; “kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigorta” olarak tarif edilmiştir.

2- Genel Sağlık Sigortasının finansmanında prim alınıyor olması onu bir sosyal sigorta türü yapmaz. Gerçektende, siyasal iradenin tercihi farklı olur ise genel sağlık sigortası prim alınmadan vergilerle de finanse edilebilir.

3- En çok karıştırılan, “genel sağlık sigortası” ile “hastalık sigortasının” aynı şey sanılmasıdır. Tamamen yanlıştır. Her iki kullanımda da “sigorta” kelimesinin geçiyor olması, “sağlık” ve “hastalık” kelimelerinin ise günlük kullanımda birbiri içine geçmişliği bu sanıyı kuvvetlendirmektedir. Bir de geçmiş dönem SSK uygulamasındaki “hastalık sigortasından” sağlık yardımı da veriliyor olması, yeni dönemde bunun sürdüğü algısına sebep olmaktadır. Oysa artık sadece hastalık sigortası değil iş kazası ve meslek hastalığı sigortası ve analık sigortasında da sağlık yardımı yoktur. Bu sigorta kollarından sadece parasal yardımlar yapılmaktadır.

4- “Sigortalı” ile “genel sağlık sigortalısı” aynı şey değildir. Sigortalı derken “sosyal sigortalılar” kastedilmektedir. Yani, 4/a, 4/b ve 4/c’liler sigortalıdır. Genel sağlık sigortalıları ise 5510 sayılı Kanun’da sayılmış olup, sigortalılar, isteğe bağlı sigortalılar ile birlikte gelir ve aylık alanlardan, sosyal yardım ve hizmetlerden faydalananlardan ve dahası bunların dışında kalan neredeyse herkesten oluşmaktadır. Matematiksel olarak ifade edersek;

● “sigortalı” # “genel sağlık sigortalısı” ya da

● “genel sağlık sigortalısı” > “sigortalı”.

Görüldüğü gibi genel sağlık sigortalısı çatı kavram olup, sigortalılar ile birlikte diğerlerini de kapsamaktadır.

5- Sigortalılığın sona ermesi ile genel sağlık sigortalılığının sona ermesi aynı şey değildir. Dahası genel sağlık sigortalılığı neredeyse hiç sona ermemektedir. Genel sağlık sigortalılığı bir statüde sona ererken başka bir statüde başlamakta olup, ancak birkaç istisnai durumda sona ermektedir.

4/a’lının hizmet akdi sona erdiğinde, 4/b’linin sigortalı olmasını gerektirir faaliyeti sona erdiğinde, 4/c’linin de kamu görevi son bulduğunda sosyal sigortalılık da sona ermektedir. Sosyal sigortalılık sona erse bile bundan ötürü başlamış genel sağlık sigortalılığı sona ermeyecek, 5510 sayılı Kanun’un 60. maddesi birinci fıkrasının bir başka bendi diyelim (g) bendi kapsamında başlayacaktır.

Genel sağlık sigortalılığı ise; ölüm, yerleşim yerinin Türkiye olmadığı, askerlik hizmetinin er ve erbaş olarak yapılmaya başlandığı veya yedek subay okulu öğrencisi olunduğu, tutuklu ve hükümlü olunduğu tarihten itibaren sona ermektedir.

6- Hastalık ve analık sigortası uygulamasında sigortalılığın sona ermesi biraz daha farklılık arzermekte olup, bu bile zaman zaman karışıklığın sebebi olmaktadır. 5510 sayılı Kanun’un 9. maddesi ikinci fıkrasına göre, hastalık ve analık hükümlerinin uygulanmasında (sosyal) sigortalılık; “ilgili kanunlar gereği sigortalının ücretsiz izinli olması, greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hallerinde, bu hallerin sona ermesini”, “diğer hallerde ise birinci fıkrada belirtilen tarihleri” takip eden onuncu günden başlanarak yitirilmiş sayılmaktadır. Bu düzenlemenin sağlık yardımı sunumu ile bir ilgisi bulunmamaktadır.

Sigortalılıkları sona erenlerin sağlık yardımı almaları ile ilgili olarak 5510 sayılı Kanun’un 67. maddesi dördüncü fıkrasındaki hüküm ile bunun birbirine karıştırılmaması gerekmektedir. Buna göre; 60. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında (sigortalılar) genel sağlık sigortalısı sayılanlar, zorunlu sigortalıklarının sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar. Bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle zorunlu sigortalılıklarından sonraki genel sağlık sigortalılıklarından dolayı prim borcu olup olmadığına bakılmaksızın bakmakla yükümlü olduğu kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.

7- Sosyal sigortalılık gibi genel sağlık sigortalılığı da zorunludur. 5510 sayılı Kanun’un 92. maddesi birinci fıkrasına göre; kısa ve uzun vadeli sigorta kapsamındaki kişilerin sigortalı ve genel sağlık sigortalısı olması, genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin ise genel sağlık sigortalısı olması zorunludur. Bu Kanun’da yer alan sigorta hak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak, vazgeçmek veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir.

Nasıl kimse hizmet akdi ile çalıştığı halde sigortalı olmuyorum/olmak istemiyorum diyemez ise “ben zenginim çok param var, bu yüzden genel sağlık sigortalısı olmak istemiyorum” diyemez. Aynı şeyi “ben fakirim diyen” de söyleyemeyecek. Bu haller 3816 sayılı “Yeşil Kart Kanunu” uygulandığı için pek hissedilmiyor, ancak herhangi bir erteleme olmaz ise 1 Ekim 2010’dan itibaren “zorunlu genel sağlık sigortalılığı” etkisini daha fazla hissettirecektir. Zira bu tarihten itibaren 3816 sayılı Kanun yürürlükten kalkarken, 5510 sayılı Kanun’un 60/1-c ve 60/g maddeleri zorunlu olarak uygulanmaya başlanacaktır.

8- 5510 sayılı Kanun’un bir bütün olarak baktığımızda temel yaklaşımını şu şekilde özetlememizin mümkün olduğunu söyleyebiliriz: Takibinin güç olacağı ya da ödeme gücünün az olduğu düşünülen kimselerin “mümkün olduğunca” sosyal sigorta sistemine dahil edilmemesi, sosyal sigortalı sayılmayanlar da dahil olmak üzere neredeyse hemen herkesin “alabildiğince” genel sağlık sigortası sistemine dahil edilmesi… Böylece, finansal nedenlerle daha az kişiye ve daha düşük oranlarda sosyal sigorta ödemesi yapılması, hemen herkesi sağlık sigortası kapsamına dahil etmek suretiyle de prim/katkı alınması söz konusu olabilecektir.

9- Şimdilerde ihtiyari olan ancak 1 Ekim 2010’dan itibaren ise “genel sağlık sigortası giriş bildirgesinin” verilmesi zorunlu olacak, dahası vermeyenlere idari para cezası da uygulanacak.

Gerçektende, 5510 sayılı Kanun’un 62. maddesi birinci fıkrasının (f) bendine göre, (g) bendinde sayılanlar; diğer bentlere göre genel sağlık sigortalısı olmadıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır ve bu tarihten itibaren bir ay içinde verecekleri genel sağlık sigortası giriş bildirgesi ile tescil edilirler. Ancak 60. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanların zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren 10 gün sonra bu bent kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.

Kanun’un 62. maddesi 3. fıkrasına göre ise, 60. madde gereği genel sağlık sigortalısı iken durumunda değişiklik olan kişilerden, aynı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendine veya (g) bendi kapsamına giren kişiler durumlarında değişiklik olduğu tarihten itibaren en geç bir ay içinde Kurum’a başvurmak zorundadır. Bu kişilerin 60. maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamına girmediğinin tespit edilmesi halinde, durumlarında değişiklik olduğu tarihten başlamak üzere (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılırlar.

Bu maddede belirtilen genel sağlık sigortası giriş bildirgesini süresi içinde vermeyenler hakkında ise 102. maddenin birinci fıkrasının (a) bendine göre idarî para cezası uygulanır.

Bütün bu işlemler zorunlu olarak 1 Ekim 2010’dan itibaren başlayacak.

IV- SONUÇ

Sosyal sigorta ve genel sağlık sigortasının birleşip farklılaştığı bazı noktalara dikkat çekmeye çalıştığımız bu yazımızda, devredilen sosyal sigorta kurumlarının ve uygulayıcıların geçmiş alışkanlıklarından eğitim vb. suretiyle 1 Ekim 2010 gelmeden kurtulmasında fayda olacağını söyleyebiliriz.

Aksi halde, ücretsiz izin halinde hem ödenek hem de sağlık yardımı almayı engelleyen düzenlemeler, sigortalılık sona erince GSS tescili yapılmaksızın 90 gün sağlık yardımı verilmemesi sonucunu doğuracak idari işlemlerin sebep olduğu karmaşalar, tepkiler sebebiyle geri adım atmalar vb. kurumsallaşmayı geciktirip güvensizliği de beraberinde getireceğe benziyor.

Bizce biraz dikkat!

Özkan BİLGİLİ*
Yaklaşım

* Dr., Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi