31/05/2006 tarihinde kabul edilen 5510 sayılı "Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun (1) " 4. maddesinin birinci fıkrası ile ilk defa 01/10/2008 tarihi itibariyle sigortalı olarak çalışmaya başlayanlar için sigortalılık statüleri, hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılanlar için (a) bendi kapsamında, hizmet akdine bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlar (b) bendi kapsamında, kamu idarelerinde (a) ve (b) bentleri dışında çalıştırılanlar ise (c) bendi kapsamında sigortalılık olarak belirlenmiştir. 5510 sayılı Kanun yürürlüğe girmeden önce diğer sosyal güvenlik kanunlarına göre sigortalı olanlar için 506 ve 2925 sayılı Kanunlara tabi olan sigortalılar 5510 sayılı Kanunun 4''''üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi, 1479 ve 2926 sayılı Kanunlara tabi olan sigortalılar 4''''üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi, 5434 sayılı Kanuna tabi olan iştirakçiler ise 4''''üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı olarak kabul edilmişlerdir.

5510 sayılı Kanun kapsamında sigortalı sayılanların, öncelikle sağlıklarının korunması, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde gerekli harcamaların finansmanını sağlamak amacıyla 5510 sayılı Kanunla genel sağlık sigortası oluşturulmuştur. Bu sigortalıların genel sağlık sigortasından yararlanabilmeleri için prime esas kazançları üzerinden Kanunda belirtilen oranlarda belli bir süre genel sağlık sigortası primi ödemeleri zorunluluğu getirilmiştir. Yukarıda açıklandığı gibi 5510 sayılı Kanuna göre sigortalı olanlardan kendi nam ve hesabına bağımsız olarak çalışanlar da 5510 sayılı Kanunun 60. maddesinde zorunlu genel sağlık sigortalısı olarak sayılmışlardır. Ancak bunların genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için 5510 sayılı Kanunda bazı yararlanma şartları öngörülmüştür.

II. Genel Sağlık Sigortasının Amacı ve Sağlanan Hizmetler

Genel sağlık sigortası, kapsama dahil olan sigortalılar için zorunludur. Genel sağlık sigortası hak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinde (2) belirtilen usul ve esaslara göre bu hizmet ve hakların finansmanının sağlanması Kurum (3) için bir yükümlülüktür. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarında, kişilerden alınan primlerin tutarına göre herhangi bir farklılaştırma yapılamaz.

Genel sağlık sigortasının amacı, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmektir.

Genel sağlık sigortası ile Kurumca finansmanı karşılanan sağlık hizmetleri şunlardır:

a) Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.

b) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

c) Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

d) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diş protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72''''nci maddeye göre belirlenen tutarı,

e) Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının;

1) Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,

2) 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,

3) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,

4) Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,

5) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması, şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi halinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri.

f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleridir.

III. 5997 Sayılı Kanunla Yapılan Değişiklik

Bilindiği üzere, 5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında bağımsız olarak çalışanlardan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için aranan genel şart, 5510 sayılı Kanunun 67. maddesi hükmüne göre sağlık hizmeti sunucusuna başvurulduğu tarihten önceki son bir yıl içinde 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olmasıdır.

Genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan; 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.

Kendi nam ve hesabına bağımsız olarak çalışmasından dolayı 5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı sayılan genel sağlık sigortalısının sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için 30 günlük genel sağlık sigortası primi ödeme zorunluluğuna ilişkin genel şartın yanında sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması gibi özel bir şartta aranmaktaydı. Yani sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte 60 güne kadar prim borcu olanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık hizmetinden yararlanabilmekte, 60 günden fazla prim borcu olanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler sağlık hizmetlerinden yararlanamamaktaydı.

16 Haziran 2010 tarihinde kabul edilen 5997 sayılı "Bazı Kanunlarda ve 190 Sayılı Kanun Hükmünde Kararnamede Değişiklik Yapılmasına Dair Kanunun (4) " 9. maddesi ile 5510 sayılı Kanunun 67. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendindeki "60 günden fazla prim ve prime ilişkin" ibaresi "21.07.1953 tarihli ve 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48. maddesine göre tecil ve taksitlendirilerek tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç 60 günden fazla prim ve prime ilişkin" olarak değiştirilmiştir. Söz konusu değişiklik 5997 sayılı Kanunun Resmi Gazete''''de yayımlandığı 19 Haziran 2010 tarihinde yürürlüğe girmiştir.

5997 sayılı Kanun ile 19 Haziran 2010 tarihinden itibaren yapılan değişiklikle 60 günden fazla prim ve prime ilişkin borcu bulunan kendi nam ve hesabına bağımsız çalışan genel sağlık sigortalısının, 6183 sayılı Kanun kapsamında tecil ve taksitlendirme başvurusu yaparak bu borçlarını tecil ve taksitlendirme yapmaları halinde, kendileri ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bundan böyle sağlık hizmetlerinden yararlanmaları mümkün olabilecektir.

IV. Sonuç Olarak

5510 sayılı Kanunun 60. maddesine göre zorunlu genel sağlık sigortalısı sayılan 5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamına göre kendi nam ve hesabına bağımsız olarak çalışanların, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için son bir yıl içinde 30 gün genel sağlık sigortası primi ödemesi zorunluluğunun yanında sağlık kuruluşuna başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun olmaması şartı aranmaktaydı. 5997 sayılı Kanun ile yapılan değişiklik ile 60 günden fazla prim borcu bulunup da tecil ve taksitlendirme için Kuruma başvuruda bulunarak bu borçlarını tecil ve taksitlendirme yapan 5510 sayılı Kanunun 4. maddesinin birinci fıkrasının (b) bendine göre kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanların ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanmalarına olanak tanınmıştır. Yapılan bu düzenleme ile ödemek isteyip de kendi istek ve iradeleri dışında mali sıkıntıları nedeniyle prim borçlarını ödeyemeyen bağımsız çalışanların ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sosyal devlet ilkesinin bir gereği olarak sağlık hizmetlerinden yararlanamama gibi mağduriyetlerinin önüne geçilmek istenilmiştir.


Süleyman TUNÇAY
(SGK Başmüfettişi)
Lebib Yalkın Yayımları

---------o---------

(1) 16.06.2006 tarihli ve 26200 sayılı Resmi Gazete''''de yayımlanmıştır.
(2) 28.08.2008 tarihli ve 26981 sayılı Resmi Gazete''''de yayımlanmıştır.
(3) Bu yazıda geçen (Kurum) ibaresi (Sosyal Güvenlik Kurumu''''nu) ifade eder.
(4) 19.06.2010 tarihli ve 27616 sayılı Resmi Gazete''''de yayımlanmıştır.