Malûllük, sigortalının ilk defa sigortalı olduğu tarihten sonra geçirdiği hastalık veya kaza nedeniyle oluşan bedensel ve ruhsal arızalardan dolayı çalışma gücünün veya meslekte kazanma gücünün Kanun'da belirtilen oranlarda kaybedilmesidir.

Malûllük aylığının şartları, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile yeniden belirlenmiştir. Yazımızda, 2008 Ekim ayı başından sonra 5510 sayılı Kanun'a göre malûllük aylığına kimlerin nasıl başvuruda bulunulacağı konularına açıklık getirilecektir.

II- KİMLER MALÛL SAYILIR?

Kimlerin malûl sayılacağı, 5510 sayılı Kanun'un 25. maddesinde sayılmıştır. 'Sigortalının veya işverenin talebi üzerine Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbi belgelerin incelenmesi sonucu çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60'ını kaybettiği Kurum Sağlık Kurulu'nca tespit edilen sigortalı malûl sayılır.

Ancak, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünün % 60'ını veya vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya özrü sebebiyle malûllük aylığından yararlanamaz.'

A- MALÛL SAYILMANIN ŞARTLARI

1- Sigortalının iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60'ını kaybetmesi

İş kazasının meydana geldiği veya meslek hastalığının başladığı zaman, sigortalının yapmakta olduğu iş 'sigortalının mesleği' sayılır. Dolayısıyla kayıp oranının bu mesleği için belirlenmesi gerekmektedir. Daktilograf bir sigortalının işaret parmağını kaybetmesi ile demir sanayinde çalışan sigortalının işaret parmağını kaybetmesi arasında veya şarkı söyleyen bir sigortalının sesini kaybetmesi ile sanayi işçisinin sesini kaybetmesi arasında meslekte kazanma gücü kaybı açısından çok büyük farklılık bulunmaktadır. Meslekte kazanma gücü kaybı, yalnızca iş kazası veya meslek hastalığı sonucu oluşan bir kayıp olup, iş kazası veya meslek hastalığı kapsamına girmeyen bir olay nedeniyle meslekte kazanma gücü kaybı tespiti yapılması mümkün değildir.

2- Sigortalının iş kazası veya meslek hastalığı dışındaki hastalık veya kaza sonucu çalışma gücünün en az % 60'ını kaybetmesi

Sigortalının iş kazası veya meslek hastalığı halleri dışında kalan hastalık veya kaza halleri sonucu meydana gelecek çalışma gücü kaybının en az %60 oranında olması gerekmektedir. Çalışma gücü kaybı, meslekte kazanma gücü kaybına göre daha genel ve geniş bir kavramdır. Olayın iş ile ilgili olup olmadığı veya işyerinde olup olmadığının bir önemi bulunmamaktadır. İş kazası ve meslek hastalı halleri dışında kalan haller için meslekte kazanma gücü kaybının tespit edilmesi gerekmektedir. Çalışma gücü kaybı % 60'ın altındaki sigortalı malûllük aylığından yararlanamaz.

3- Çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının, kurumca yetkilendirilen sağlık kuruluşları tarafından düzenlenen raporların Kurum Sağlık Kurulu tarafından incelenmesi sonucu belirlenmesi

Sigortalının meslekte kazanma gücü veya çalışma gücü kayıp oranlarının tespitine yönelik olarak mutlaka, Kurum'dan alınan sevkle Kurum'ca yetkilendirilen sağlık kurumlarından rapor alınması ve bu rapora istinaden kayıp oranlarının Kurum Sağlık Kurulu tarafından belirlenmesi gerekmektedir.

4- Çalışma gücü kaybının, ilk defa sigortalı olduğu tarihten sonra meydana gelmesi

Sigortalının çalışma gücü kaybı, doğuştan veya ilk defa sigortalı olduğu tarihten önceki bir kaza veya hastalık sonucu meydana gelmiş ise sigortalı malûllük aylığından faydalanamaz. Bu durumdaki sigortalılar, yaşlılık aylığından diğer sigortalılara göre daha erken emekli olma hakkına sahip olurlar.

B- HAK KAZANMA KOŞULLARI

Malûllük aylığına hak kazanma koşulları 5510 sayılı Kanun'un 26. maddesinde sayılmıştır. Buna göre,

1- Sigortalının bir önceki bölümde belirtildiği şekilde malûl sayılması

2- En az 10 yıldan beri sigortalı bulunup, toplam olarak 1800 prim gün sayısının bulunması

Sigortalılık, sigortalının ilk defa yaşlılık, malûllük ve ölüm sigortası primi ödenmeye başlanılan tarih ile aylık talebinde bulunduğu tarih arasında geçen süredir. Bu sürelerde çalışma veya prim ödeme zorunluluğu bulunmamaktadır. Prim ödeme gün sayısı ise, prim ödenerek kanun kapsamında geçirilen süredir.

3- Sigortalının başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malûl olması halinde ise 10 yıllık sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 prim gün sayısının bulunması

Sigortalının başkasının bakımına muhtaç olma hali Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği'nin 15. maddesinde sayılmıştır. Buna göre, 'Sigortalıların ve özürlü çocuklarının başka birinin sürekli bakımına muhtaç durumda sayılacağı hâller aşağıda gösterilmiştir.

a) Kuadripleji, parapleji, dipleji ve sigortalının yaşamını kendi başına yürütmesine engel hemipleji veya merkezi sinir sisteminin sfinkter bozuklukları ile birlikte olan diğer hastalık ve arızalar,

b) Süreli veya sürekli ruh sağlığı ve hastalıkları kliniğinde kalmayı gerektiren ve tedavi edilemeyen psikotik hastalıklar,

c) İki gözde de yüzde yüz (tam) görme kaybı.

ç) İki elin kaybı,

d) Bir kolun omuzdan ve bir bacağın kalçadan kaybı,

e) Her iki bacağın alttan en az 1/3'ünün kaybı,

f) Tedavisi olanaksız bir hastalıktan ileri gelen ağır beslenme bozuklukları ve kaşeksiler.'

Sigortalının durumunun bu hallerden birinin kapsamına girmesi halinde Kurum Sağlık Kurulu'nca sigortalı hakkında başkasının bakımına muhtaç kararı verilmektedir. Bu durumda ki sigortalılar için 10 yıllık sigortalılık süresi şartı aranmadan 1800 prim gün sayısı şartı aylık bağlanması için yerli sayılmıştır.

4- 4 (a) sigortalısı ise çalıştığı işyerinden ayrılması, 4 (b) sigortalısı ise işyerini kapatması veya devretmesi

5- 4 (b) kapsamındaki sigortalıların prim borçlarının ödenmiş olması

6- Yazılı talepte bulunması

gerekmektedir.

III- SEVK TALEBİ

Sigortalının malûllük aylığına hak kazanabilmesi için başlangıçta da belirtildiği gibi öncelikle malûl sayılması gerekmektedir. Bunun içinde sigortalılık işlemlerinin yürütüldüğü Kurum ünitesine başvurularak malûllük için sevk talep edilmesi gerekmektedir. Sevk alındıktan sonra, Kurum ünitesi tarafından sevk yapılan sağlık kuruluşuna başvurarak sağlık kurulu raporu alınması, alınan bu raporun da Kurum Sağlık Kurulu'na iletilmesi için sevki yapan Kurum ünitesine verilmesi gerekmektedir. Kurum Sağlık Kurulu kendisine ulaşan sağlık kurulu raporu ve dayanağı belgeler ile sigortalılık belgelerini birlikte değerlendirerek sigortalının malûl sayılıp sayılmayacağına, 'Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri Yönetmeliği'ne göre karar vermektedir. Sağlık kurumları tarafından düzenlenen raporlardaki kayıp oranlarının Kurum işlemleri açısından bir önemi bulunmamakta olup, kayıp oranlarında Kurum Sağlık Kurulu'nun vereceği oran esastır. Kurum Sağlık Kurulu tarafından belirlenen kayıp oranlarına karşı Kurum Yüksek Sağlık Kurulu'na itiraz hakkı bulunmakta olup, Yüksek Sağlık Kurulu kararına karşı ancak yargı yoluna başvurulabilmektedir.

Sigortalının malûllük için sevk talebinde bulunabilmesi için 10 yıllık sigortalılık süresinin bulunup bulunmadığına bakılmadan en az 1800 prim gün sayısı şartını yerine getirmesi yeterli koşul sayılmaktadır. Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği'nin 50. maddesine göre, malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları prim ödeme gün sayısı 1800 günden az olan sigortalıların sevkleri yapılmaz. Ayrıca 4/b sigortalıları için prim borcu olmama şartı bulunmaktadır. Bu nedenle, 4/b sigortalılarından prim ödeme gün sayısı 1800 gün olduğu halde kendi sigortalılığı nedeniyle prim borçları bulunanların sevkleri, masrafları kendilerince ödenmek üzere yapılmaktadır.

Sigortalıların 1800 prim gün sayısını 5510 sayılı Kanun'un 41. maddesine göre hizmet borçlanması yaparak tamamlaması halinde, borçlanma taleplerinin alınması kaydıyla sevk işlemleri yapılmakta, ancak borçlanma bedeli ödenmeden sevk işlemi yapılmış ise sevk işlemlerine ilişkin her türlü masraflar sigortalılarca ödenmektedir.

Masrafları sigortalılarca ödenmek üzere yapılan sevkler sonucunda, sigortalı malûl sayılırsa sigortalının ödediği masraflar Kurum'ca kendilerine iade edilmektedir.

IV- BAŞVURU VE AYLIK BAŞLANGICI

Sigortalı malûl sayıldıktan sonra aylık başvurusunu, örneği Kurum'ca hazırlanan Tahsis Talep ve Beyan Taahhüt Belgesi ve bir adet belgelik fotoğrafı ile birlikte en son çalıştığı işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüğüne veya sosyal güvenlik merkezine yapması gerekmektedir.

Malûl sayılan sigortalıların aylıkları, malûliyete esas rapor tarihini takip eden aybaşından, aylık talep tarihi rapor tarihinden sonra ise talep tarihini takip eden aybaşlından itibaren başlar. Bu nedenle sigortalılar, işten ayrıldıktan, işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra sevk talebinde bulunuyor ise aynı zamanda aylık talebinde de bulunmalıdır. Aksi halde malûliyet raporu çıktıktan sonra aylık talebinde bulunulursa bu durumda aylık, rapor tarihini değil talep tarihini takip eden aybaşından başlayacağı için hak kaybı söz konusu olabilir.

V- SONUÇ

2008 Ekim ayı başından sonra sevk ve aylık talebinde bulunan 4/a ve 4/b sigortalıları ile ilk defa 15.10.2008 tarihinden sonra sigortalı olan 4/c sigortalılarına 5510 sayılı Kanun'a göre malûllük aylığı bağlanmaktadır. Malûllük aylığında, işten ayrılma veya işyerini kapatma şartı bulunmakta olup, 5510 sayılı Kanun'a göre bağlanan malûllük aylığı, tekrar çalışılmaya başlanılması halinde kesilmektedir.

Malûllük aylığında, sigortalıların doğrudan başvurarak devlet veya üniversite hastaneleri ile özel hastanelerden aldıkları raporların hiçbir geçerliliği bulunmamaktadır. Hastaneler tarafından verilen raporlardaki kayıp oranları ile Kurum sağlık Kurulu tarafından belirlenen kayıp oranları arasındaki farklar, değerlendirme yapılan mevzuatın farklı olmasından kaynaklanmakta olup, esas olan Kurum Sağlık Kurulu'nun kararıdır.

Meslekte kazanma gücü kaybı veya işgücü kaybı % 60'ın altında olanlar ve ilk defa sigortalı olduğu tarihten önce malûl sayılanlar hakkında, malûllük aylığına ilişkin hükümler uygulanmaz, bunlar yönünden şartların sağlanması halinde erken yaşlılık aylığı bağlanması söz konusudur.

Cevdet CEYLAN*

Yaklaşım

*  Sosyal Güvenlik Kurumu Sigortalı Emeklilik İşlemleri Daire Başkan V.