Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenlemekle sorumludur.

I- Giriş:

Nitekim bu sorumluluk anayasal güvence altına alınmıştır. Bu kapsamda 2007 yılında Sosyal Güvenlik Kurumu(SGK)'nun özel hastanelerle sözleşme imzalayarak Sağlık Uygulama Tebliği(SGK) kapsamında sosyal güvencesi olan herkesin söz konusu sağlık sunucularına gitmesi sağlanmıştır.

Çeşitli nedenlerle bireyler normal poliklinik tedavisi değil de hastanelerin acil kısmından giriş yapabilmektedir. Son dönemde herhangi bir sebeple acil olarak hastaneye kaldırılan hastaların sosyal güvencesi ve ödeme gücü olmaması halinde tıbbi bir müdahale yapılmadan geri çevrilmekte ya da sosyal güvencesi olan sigortalılardan hastanelerce ücret talep edilmektedir. Söz konusu durum da kamuoyunda tepki ile karşılanmakta, en temel ihtiyaç olan yaşama hakkına engel olabilecek durumun ortadan kaldırılmasının devletin görevi olduğu düşünülmektedir. Acil sağlık hizmetleri Sağlık Uygulama Tebliği'nde düzenlemektedir. Ayrıca herhangi bir sosyal güvencesi olmayan vatandaşlarımızın acil sağlık hizmetlerinin nasıl karşılanacağı hususu başbakanlık genelge ise açıklığa kavuşturulmuştur. Makalemizde SGK kapsamındakilerin acil sağlık hizmetlerini belirttikten sonra başbakanlık genelgesi doğrultusunda sosyal güvencesi olmayanların acil sağlık hizmetlerinden yararlanmasının uygulamasını ve SGK ile sözleşmesi bulunmayan özel hastanelerde acil sağlık hizmetlerini anlatmaya çalışacağız.

II- SGK KAPSAMINDAKİ SİGORTALILARIN ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ

SGK kapsamındaki sigortalıların hangi hallerde acil sağlık hizmeti alacağı veya hangi durumların acil sağlık hizmeti sayılacağı acil halin tanımı ile ortaya konulacaktır. Buna göre acil hal; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilmektedir.

Özel hastaneler Sosyal Güvenlik Kurumu'na ödenmek üzere aktif sigortalılardan 12 TL katılım payı almakta, emekli kişilerden ise katılım payı aylıklarından kesilmektedir. Özel hastaneler katılım payının haricinde bir ücret alabilmektedir. Buna göre SGK ile sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, SUT ve ekinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin, SUT eki Ek-8 Listesi üzerinden fatura edilen malzeme ve ilaçlar ile SUT eki Ek-9 Listesi dışında fatura edilebilecek malzeme ve ilaçlar hariç olmak üzere tamamı üzerinden, SGK tarafından belirlenen oranı[1] geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilmektedir.

Ancak SGK ile sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları acil sağlık hizmetlerinde SGK'ya ödenecek olan katılım payının haricinde ilave ücret veya herhangi bir ücret kesinlikle talep edemeyecektir.

Uygulamada SGK ile sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları sağlık giderlerinin yüksek olduğu gerekçesiyle acil sağlık hizmetlerinden de ilave ücret talep ettiği görülmektedir. Bu durumda kişi veya yakını öncelik tedavi olunan sağlık kuruluşuna acil sağlık hizmetlerinden ilave ücret alınamayacağı hususu belirtilmelidir. Yine de ücret tahsil edildiğinde alınan sağlık hizmetlerini ayrıntılı olarak gösteren fatura talep edilmelidir. Söz konusu fatura ile ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezine dilekçe ekinde fatura ile başvurması gerekmektedir.

III- SGK İLE SÖZLEŞMESİ BULUNMAYAN HASTANELERDE ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ

Kamu ve özel tüm sağlık kuruluşlarınca acil hastaların kabulü, gerektiğinde başka bir sağlık kuruluşuna nakli ve tedavi masraflarının karşılanmasına ilişkin hususlar son olarak Başbakanlığın 2010/16 sayılı Genelge'si([2]) ile düzenlenmiştir.

Buna göre; SGK ile sözleşmesi bulunmayan sağlık hizmeti sunucusuna başvuran acil hastalara verilen sağlık hizmetinin bedeli, sağlık hizmetinin verildiği tarihte yürürlükte olan SUT hükümleri çerçevesinde genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi adına manuel olarak faturalandırılarak SGK'ya gönderilecektir. SGK tarafından yapılacak fatura incelemesi sonrasında belirlenen tutarlar genel sağlık sigortalısına veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye ödenecektir. Ancak, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi tarafından, sağlık hizmeti bedelinin SGK tarafından ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenmesinin talep edilmesi halinde, kişinin yazılı muvafakati alınarak, kendisinden herhangi bir ödeme talebinde bulunulmaksızın muvafakatla birlikte fatura SGK'ya gönderilecektir. Gönderilen fatura üzerinde SGK tarafından yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenecektir. Bu durumlarda hastadan veya SGK'dan ayrıca ilave ücret istenmeyecektir.

IV- SOSYAL GÜVENCESİ OLMAYANLARIN ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ

Herhangi bir sağlık güvencesi olmayan vatandaşlardan sağlık hizmeti bedelini ödeme gücü bulunmadığını belirtenlerden bu konuda yazılı beyan alınacak, yazılı beyan verenlerden acil sağlık hizmeti bedeli talep edilmeyecektir. Bunlardan;

Kamuya ait sağlık kuruluşlarından veya ayakta teşhis ve tedavi yapan özel sağlık kuruluşlarından acil sağlık hizmeti alanların hizmet bedelleri, bu hizmet sunucuları tarafından 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri çerçevesinde sağlık kuruluşunun bulunduğu yerdeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfından talep edilecektir.

A- KİŞİNİN İKAMET ADRESİNDE BULUNAN SAĞLIK KURULUŞUNDA TEDAVİ OLMASI HALİNDE

Sağlık kuruluşu tarafından sağlık hizmeti alan kişinin ikamet adresinin bulunduğu yerdeki SYD Vakfı'na gönderilen acil tedavi giderine ilişkin talep, ilgili SYD Vakfı'nca 3294 sayılı Kanun hükümleri çerçevesinde değerlendirilir. Kişinin sağlık güvencesiyle söz konusu sağlık giderini ödeme gücünün bulunmadığının tespiti halinde, sağlık kuruluşuna tedavi gideri fatura karşılığı ödenmesi gerekmektedir.

B- KİŞİNİN İKAMET ADRESİ DIŞINDA BULUNAN BİR SAĞLIK KURULUŞUNDA TEDAVİ OLMASI HALİNDE

Sağlık kuruluşu tarafından, sağlık kuruluşunun bulunduğu yerdeki SYD Vakfı'na gönderilen acil tedavi giderinin faturası, kişinin ikamet adresinin bulunduğu yerdeki SYD Vakfı'na ivedilikle gönderilir. Tedavi giderine ilişkin talep, sağlık hizmetini alan kişinin ikamet adresinin bulunduğu yerdeki SYD Vakfı tarafından 3294 sayılı Kanun hükümleri çerçevesinde değerlendirilir. Kişinin sağlık güvencesiyle söz konusu sağlık giderini ödeme gücünün bulunmadığının tespiti halinde, ödeme, kişinin tedavi gördüğü sağlık kuruluşuna fatura karşılığı yapılarak, sağlık kuruluşunun bulunduğu yerdeki SYD Vakfı'na da bu konuda bilgi verilmesi gerekmektedir.

V- SONUÇ

Acil sağlık hizmetleri; acil hastalık ve yaralanma hallerinde tıbbi araç ve gereç desteği ile olay yerinde, nakil sırasında, sağlık kurum ve kuruluşlarında sunulan tüm sağlık hizmetlerini kapsamaktadır. Yapılan son yasal düzenlemeler ile tüm vatandaşlarımız herhangi bir özel hastaneden acil sağlık hizmetinden ilave ücret ödemeden yararlanabilecektir. Diğer bir ifade ile kişi ister sosyal güvenceye sahip olsun, isterse sosyal güvenceye sahip olmasın, SGK ile sözleşmesi bulunan veya bulunmayan özel hastanelerden acil sağlık hizmetinden yararlanmak istediğinde kişiden ilave ücret kesinlikle talep edilemeyecektir.

Mehmet KARA*

Yaklaşım

(*)        Sosyal Güvenlik Kurumu, Müfettiş

[1]     0-200 puan arası hastaneler en fazla %30

201-400 puan arası hastaneler en fazla %40

401-600 puan arası hastaneler en fazla %50

601-800 puan arası hastaneler en fazla %60

         801-1000 puan arası hastaneler en fazla %70 oranında ilave ücret alabilirler.

[2]     10.08.2010 tarih ve 27668 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanmıştır.