Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'nde[1] ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumların Acil Hal olduğu,  Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetlerinin de acil sağlık hizmeti olarak kabul edileceği belirtilmiştir.

I- GİRİŞ

Yukarıda tanımı yapılan Acil hallerde, doğru ve zamanında yapılan tıbbi müdahale hayat kurtarmakta, en küçük bir gecikme, telafisi mümkün olmayan olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir. Bu sebeple, acil müdahaleyi gerektiren durumlarda hastanın ilgili sağlık kuruluşuna gecikmeksizin ulaştırılması ve getirildiği sağlık kuruluşunca da gereken acil müdahalelerin öncelikle ve ön şartsız olarak yapılması gerekmektedir.

Acil hallerde sağlık hizmeti sunumunun zorunluluğu ile sunulan sağlık hizmeti bedellerinin nasıl ve nereden tahsil edileceği hususları makalemizin konusunu oluşturmaktadır.

II- ACİL HALLERDE SAĞLIK HİZMETİ VERİLMESİNİN ZORUNLULUĞU

Anayasa, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun, 2219 sayılı Hususi Hastaneler Kanunu, ilgili personel kanunları, Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi, Sağlık Bakanlığınca yürürlüğe konulan Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği ve diğer ilgili mevzuat hükümlerine göre, özel veya kamu ayrımı yapılmaksızın tüm sağlık kuruluşlarının acil durumlarda hastaya gereken tıbbi müdahaleleri yapmaları zorunludur[2].

Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü bulunan sağlık kuruluşları, acil vakaları hastanın sosyal güvencesi olup olmadığına veya ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakmaksızın kabul etmek ve gerekli tıbbi müdahaleyi kayıtsız-şartsız ve gecikmeksizin yapmakla yükümlüdür. Hiçbir sağlık kuruluşu acil olarak gelen hastalara yeterli personeli veya donanımı olmadığı, ilgili birimi veya boş yatağı bulunmadığı, hastanın sosyal güvencesi olmadığı ve benzeri sebepler ileri sürerek, gerekli acil tıbbi müdahaleyi yapmaktan kaçınmaz.

Acil durumlarda hastanın kimlik bilgileri ve sosyal güvenlik durumu gerekli tıbbi müdahalenin yapılmasından sonra araştırılmalıdır.

III- VERİLEN ACİL SAĞLIK HİZMET BEDELİNİN TAHSİL EDİLMESİ

A- ACİL SAĞLIK HİZMETİ VERİLEN HASTANIN GENEL SAĞLIK SİGORTALISI OLMASI DURUMU

1- Sosyal Güvenlik Kurumu ile Sözleşmesi Bulunan Sağlık Kuruluşları

Acil durumlarda yapılan acil tıbbi müdahalenin sonrasında, hastanın genel sağlık sigortalısı olduğu tespit edilirse, sunulan acil sağlık hizmeti ile ilgili hizmet bedeli Sosyal Güvenlik Kurumu'ndan, Sağlık Uygulama Tebliği'nde belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde tahsil edilecek ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 73. maddesinin yedinci fıkrası gereğince hastadan ayrıca ilave ücret, fark ücret ya da başka bir ad altında ücret farkı talep edilmeyecektir. Acil hallerde katılım payı da alınmamaktadır.

Hastanın Genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilmiş olması yeterli olup, gerekli prim ödeme gün sayısının bulunup bulunmadığı veya borcunun bulunup bulunmadığı hususları dikkate alınmayacaktır.

2- Sosyal Güvenlik Kurumu İle Sözleşmesi Olmayan Sağlık Kuruluşları

Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi olmayan sağlık kuruluşları da, genel sağlık sigortalısı ya da genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişilere sunulan acil sağlık hizmeti bedellerini sağlık hizmetinin verildiği tarihte yürürlükte olan Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri çerçevesinde genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi adına manuel olarak faturalandırılarak, Sosyal Güvenlik Kurumuna gönderilecektir. SGK tarafından yapılacak fatura incelemesi sonrasında belirlenen tutarlar genel sağlık sigortalısına veya bakmakla yükümlü olduğu kişiye ödenecektir.

Ancak, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi tarafından, sağlık hizmeti bedelinin SGK tarafından ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenmesinin talep edilmesi halinde, kişinin yazılı muvafakati alınarak, kendisinden herhangi bir ödeme talebinde bulunulmaksızın muvafakatla birlikte fatura SGK'ya gönderilecektir. Gönderilen fatura üzerinde SGK tarafından yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar ilgili sağlık hizmeti sunucusuna ödenecektir. Bu durumlarda hastadan veya SGK'dan ayrıca ilave ücret istenmeyecektir.

B- ACİL SAĞLIK HİZMETİ VERİLEN HASTANIN GENEL SAĞLIK SİGORTALISI OLMAMASI DURUMU

Acil sağlık hizmeti verilen hastanın genel sağlık sigortalısı olmaması durumunda ise öncelikle ödeme gücü bulunup bulunmadığı sorulacak. Ödeme gücüne sahip ise sağlık hizmeti bedeli hastanın kendisinden tahsil edilecektir. Hasta sosyal güvencesi olmadığını ve ödeme gücü de bulunmadığını yazılı olarak beyan ederse hastadan herhangi bir ücret talep edilmeyecektir. Bu durumda sağlık hizmeti bedelinin tahsil yerleri hastanenin özel ya da kamu hastanesi olmasına göre farklılık arz etmektedir.

1- Özel Hastaneler

Herhangi bir sosyal güvencesi olmayan ve ödeme gücü de bulunmadığını beyan eden kişilere özel hastanelerce sunulan sağlık hizmetlerinde, hastalar öncelikle 2219 sayılı Hususi Hastaneler Kanunu'nun 32. maddesi çerçevesinde ücretsiz kontenjandan yararlandırılacaktır.

Ücretsiz kontenjanı aşan durumlarda ise Özel Hastaneler, Hususi Hastaneler Kanunu'nun 32., 5393 sayılı Belediye Kanunu'nun 38. ve 60., 5216 sayılı Büyükşehir Belediyesi Kanunu'nun 18. maddeleri gereğince sağlık kuruluşunun bulunduğu yerin belediyesinden ödeme talebinde bulunulacaktır. Büyükşehir belediyesi bulunan yerlerde bu talep büyükşehir belediyesine iletilecektir.

2- Kamuya Ait Sağlık Kuruluşları ve Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapan Özel Sağlık Kuruluşları

Kamuya ait sağlık kuruluşları ile ayakta teşhis ve tedavi yapan özel sağlık kuruluşları ise acil sağlık hizmeti sundukları ve sosyal güvencesi ve ödeme gücü bulunmayan kişilere ait, acil sağlık hizmeti alanların hizmet bedellerini,  3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümleri çerçevesinde sağlık kuruluşunun bulunduğu yerdeki sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfından talep edilecektir.

3- Vakıf ve Belediyelerce Yapılacak İşlemler

Herhangi bir sağlık güvencesi ve ödeme gücü bulunmayan acil hastaların sağlık hizmet bedelinin ödenmesi talebi kendilerine ulaşan ilgili belediye veya sosyal yardımlaşma ve dayanışma vakfı, öncelikle ilgili kişinin ödeme gücünün bulunup bulunmadığını araştıracak ve ödeme gücü bulunmadığı tespit edilenlerin acil sağlık hizmeti bedellerini ilgili sağlık kuruluşuna ödeyecektir. Ödeme gücü bulunduğu tespit edilenler için ise, vakıf ve belediyelerce ödeme yapılmayıp, kişinin ödeme gücünün bulunduğu hususu ilgili sağlık kuruluşuna bildirilecektir. Bu durumda sağlık hizmet bedeli hizmeti alan hastadan tahsil edilecektir.

C- TRAFİK KAZASINA BAĞLI ACİL HALLER

Trafik kazalarına bağlı olarak sunulan acil sağlık hizmeti bedelleri, kişilerin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın, yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil edilmelidir. Sosyal Güvenlik Kurumu, Trafik kazalarına bağlı sağlık harcamalarını 2918 sayılı Kanun'un 8. maddesini gerekçe göstererek ödememektedir.

IV- SONUÇ

Acil hallerde, resmi-özel, Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme imzalayan-imzalamayan tüm sağlık kuruluşları, hastanın sosyal güvencesi bulunup bulunmadığına, ödeme gücü bulunup bulunmadığına bakmaksızın gerekli tıbbi müdahaleyi yapmak zorundadır. Hastanın Kimlik tespit işlemleri ile sosyal güvenlik durumu tespit işlemleri tıbbi müdahaleden sonra araştırılacak, sosyal güvencesi bulunan (genel sağlık sigortalısı olan) hastalara sunulan acil sağlık hizmet bedelleri SGK'dan tahsil edilecek, sosyal güvencesi olmayıp ödeme gücü bulunan hastaların kendilerinden, ödeme gücü bulunmayanların ise ilgisine göre belediyelerden veya sosyal yardımlaşma vakıflarından tahsil edilecektir.

Acil sağlık hizmeti veren sağlık kuruluşlarının, acil sağlık hizmeti sunulmasında, Başbakanlığın 2008/13 ve 2010/16 sayılı Genelgelerinde belirtilen hususlara dikkat etmeleri gerekmektedir. Aksi halde cezai müeyyideler ile karşılaşabilirler.

S.Mehmet KELEŞ*

Yaklaşım

(*) Sosyal Güvenlik Kurumu, Bozüyük Sosyal Güvenlik Merkezi Müdür V.

[1] 25.03.2010 tarihli Resmi Gazete'de yayımlanmıştır.

[2] 2008/13 sayılı Başbakanlık Genelgesi