Bilindiği üzere, 2008 yılı Ekim ayı başı itibariyle yürürlüğe konulan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile genel sağlık sigortası ihdas edilmiştir.

I. Genel Açıklamalar
 
Bu sigortacılık kolu; genel sağlık sigortası kapsamında bulunan kişilerin, öncelikle sağlıklarının korunmasını ve bunların sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde oluşan sağlık harcamalarının finansmanını karşılamak amacıyla oluşturulmuştur. Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek için prim ödeme yükümlüsü tarafından Kanunda belirtilen oranlarda genel sağlık sigortası primi ödenmesi zorunludur. Genel sağlık sigortası prim oranı 5510 sayılı Kanunun 4''''üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c) bentleri ile 5510 sayılı Kanunun 5''''inci maddesinin (g) bendi kapsamındakiler için bu Kanunun 82''''nci maddesine göre belirlenecek prime esas kazancın % 12,5''''idir. İsteğe bağlı sigorta kapsamında genel sağlık sigortası sayılanlar için prime esas kazançlarının % 12''''si oranında bir genel sağlık sigortası primi alınır.
 
Genel sağlık sigortası kapsamında bulunanlar 5510 sayılı Kanunun 60''''ıncı maddesinde sayılmıştır. 5510 sayılı Kanunun 60''''ıncı maddesine göre genel sağlık sigortası sayılanlar; Türkiye''''de ikamet eden kişilerden, 5510 sayılı Kanunun 4''''üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bendi kapsamında sigortalı olanlar ile bu Kanunun 50''''nci maddesine göre isteğe bağlı sigortalı olanlar ve bunların dışında kalıp 2022, 1005, 3292, 2330, 2828, 442, 5774 ve 4447 sayılı Kanunlar gereği sosyal güvenlik kapsamında bulunan kişilerdir. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı Kurumca sağlanan sağlık hizmetlerinden genel sağlık sigortalısının yanında bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler de yararlandırılır.
 
Genel sağlık sigortalısının, sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan; eşi, 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az % 60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları ve her türlü kazanç ve irattan elde ettiği gelirinin asgari ücretin net tutarından daha az olan ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babası bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak kabul edilir.
 
II. Ayaktan Başvurularda Alınacak Muayene Katılım Payları ve Tahsili
 
Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları, hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmaları, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması, iş göremezlik hâllerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması, iş kazası ve meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital (doğuştan) nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda vücut bütünlüğünün sağlanması amacıyla Kanunda sayılan sağlık hizmetlerinin finansmanı Kurumca sağlanır. 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere genel sağlık sigortası kapsamında Kurumca finansmanı karşılanan sağlık hizmetlerinin sunulması birlikte bunların sağlık kuruluşlarına muayene için başvuruları sırasında Kurumca belirlenen miktarlarda katılım payı alınır.
 
28 Ağustos 2008 tarihinde Resmi Gazete''''de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 33''''üncü maddesine göre ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için alınacak katılım payı 2 Yeni Türk Lirası olarak belirlenmiş, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payı tutarının, 213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılacağı, yeniden değerleme oranı kadar artırılması hâlinde çıkan yeni kuruş kesirlerini tama iblağ etmeye Kurum yetkili olduğu, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkrada belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı dikkate alınmak suretiyle yarısına kadar indirmeye veya beş katına kadar artırmaya, gerektiğinde bu tutarları kanunî tutarlarına getirmeye veya indirmeye Kurum yetkili olduğu öngörülmüştür. Böylelikle genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ayaktan tedavide hekim ve diş hekimine muayene için başvuruda alınacak katılım payı tutarları Kurumca uygulamaya konulan Sağlık Uygulama Tebliğ ile belirlenmiştir.
 
Kurumca uygulamaya konulan Sağlık Uygulama Tebliğince birinci basamak özel sağlık kuruluşu; işyeri hekimleri, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşlarını, ikinci basamak özel sağlık kuruluşu; Özel Hastaneler Yönetmeliğine göre ruhsat almış hastaneler, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan tıp merkezleri, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine devam eden tıp merkezleri ve dal merkezlerini kapsar.
 
Sağlık Uygulama Tebliğince genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin özel sağlık kurumlarında yapılan hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle uygulanacak katılım payı tutarı 15 TL olarak belirlenmiştir. Uygulanacak bu muayene katılım payının tahsili, sigortalının emekli olup olmamasına göre farklı bir şekilde belirlenmiştir. Muayene için başvuran kişinin Kurumdan gelir ve aylık alan ve bu kişilerin bakmakla yükümlü oldukları kişilerden olması halinde ayaktan tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi nedeniyle alınacak 15 TL katılım payının 12 TL tutarındaki kısmı gelir ve aylıklarından, 3 TL tutarındaki kısmı ise gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczaneye müracaat aşamasında eczaneden elden tahsil edilir. Muayene için başvuran kişilerin gelir ve aylık alan kişiler dışında diğer kişiler (aktif sigortalı) olması halinde 15 TL katılım payının 12 TL tutarındaki kısmı özel sağlık kurumu tarafından elden, 3 TL tutarındaki kısmı ise bu kişilerin muayeneye ilişkin ilaç temini için reçete ile eczaneye müracaat aşamasında eczaneden elden tahsil edilir. Özel sağlık kurumları tarafından yapılan muayene sonrasında kişilerin muayeneye ilişkin reçete ile ilaç temini için eczaneye müracaat etmemesi durumunda 3 TL indirim yapılarak muayene katılımı payı 12 TL olarak uygulanır.
 
III. Katılım Payı Alınmayacak Durumlar
 
Ancak bazı kişiler, bazı sağlık hizmetleri ve bazı hallerde yukarıda belirtilen muayene katılım payları alınmaz. Buna göre; iş kazasına uğrayan veya meslek hastalığına tutulan genel sağlık sigortalısından, bu durumları nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için, Askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri için, 5510 sayılı Kanunun 75''''inci maddesinde yer alan afet ve savaş hâli nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri için, 5510 sayılı Kanunun 94''''üncü maddesinde tanımlanan kontrol muayenelerinden, acil sağlık hizmetlerinden, Kurumca finansmanı sağlanan kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinden, sağlık raporu ile belgelendirilmesi şartıyla hematolojik veya onkolojik malignensiler, doğuştan metabolik hastalık, kalıtsal hastalık veya kronik psikiyatrik hastalığı bulunan kişilerin bu hastalıkları ile ilgili branştaki ayaktan muayenelerinden, Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için, 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşlerinden, 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerden, 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişilerden, Harp malullüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlardan, Vazife malullerinden, Polis Akademisi ile fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerden yukarıda belirtilen muayene katılım payı alınmaz.
 
IV. Sonuç
 
2008 yılı Ekim ayı başı itibariyle yürürlüğe giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile ihdas edilen genel sağlık sigortası ile genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin öncelikle sağlıklarının korunması ve bunların sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde oluşan sağlık harcamalarının finansmanının karşılanması amaçlanmış, bu hizmetlerden yararlanabilmek için ilgililerden belli oranlarda genel sağlık sigortası primi alınmasının yanında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ayaktan tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için ister resmi olsun isterse özel sağlık kurumlarına başvurmaları halinde belli miktarlarda muayene katılım payı alınması için Kuruma yetki verilmiş olup alınacak muayene katılım payları Kurumca uygulamaya konulan Sağlık Uygulama Tebliğ ile belirlenmektedir.
 

Süleyman TUNÇAY
(SGK Başmüfettişi)
 
Lebib Yalkın Yayınları