Genel sağlık sigortalısı sayılanların Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı sağlık kuruluşlarında yapılan tedavilerinin bedelleri genel hükümler çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmaktadır. Ancak genel ilke olarak Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşma yapmayan sağlık kuruluşlarında yapılan tedavilerin bedelleri kurumca ödenmemekte kişiler ödemeleri kendileri yapmaktalar ve sağlık giderlerini varsa özel sağlık sigortalarından karşılama yoluna gitmektedirler.

I. GİRİŞ

Ancak genel sağlık sigortalısı sayılanların acil durumlarda her türlü sağlık kuruluşuna yapılan başvuruları neticesinde tedavi bedellerinin tutarına göre tamamı veya en azından bir kısmı ise bazı özel kurallar çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanabilmektedir. Bu durumda acil durumun Kurum tarafından kabul edilebilir olması ve harcama belgeleri ile usulüne göre düzenlenerek Sosyal Güvenlik Kurumuna verilmesi halinde Kurumca belirlenen tutarlar üzerinden kişilere ödeme yapılabilmektedir.

Tıbbi anlamda acil hal, bireyin bedenen veya ruhen teh­like içinde bulunduğuna inanılarak hasta ve ailesine gereksinim duyduğu tıbbi bakımın anında verilmesini ve işlevleri veya bütünlüğü, yaşamı tehlikeye sokacak şekilde bozan etkilere karşı, vücudun ge­liştirdiği yanıtların yetersiz kaldığı durumlar, dolayısıyla acil tıbbi bakım girişimlerini gerektiren durumlar olarak tanımlanabilir.

Bu makalede genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bakmakla yükümlü oldukları anne, baba, eş ve çocukları gibi aile bireylerinin acil sağlık problemlerinde Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı veya anlaşmasız sağlık kuruluşlarına başvurmaları neticesinde haklarından ve yapılacak işlemlerden bahsedeceğiz.

II- SÖZLEŞMELİ SAĞLIK KURULUŞLARINDA ACİL DURUMDA TEDAVİ

Sağlık hizmet sunucuları Sağlık Bakanlığı tarafından birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak sınıflandırılmıştır. Ancak ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetlerini sunanlar veya üretenler bu uygulamadan hariç tutulmuştur.

Normal durumlarda sevk zincirine uymadan sağlık kuruluşlarına yapılan başvurularda Sosyal Güvenlik Kurumunca sağlık hizmetleri bedelleri ve yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri karşılanmamakta ancak Kurumca acil durum olarak kabul edilen hallerde belirlenen tutarlar üzerinden sigortalılara bir bedel ödenmektedir.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanabilmeleri için sağlık hizmet sunucularına başvurduklarında nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport veya Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından verilen resimli sağlık kartı belgelerinden birinin gösterilmesi zorunludur. Ancak, bu zorunluluk acil hallerde ise acil halin sona ermesinden sonra yerine getirilmesi gereken bir yükümlülük olarak belirlenmiştir. Ayrıca, sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu, bu belgelerin başvuran kişiye ait olup olmadığını kontrol etmek zorundadır.[1]

Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dâhil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, tavanı Bakanlar Kurulunca belirlenmek üzere, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak ilave ücret alabilmektedirler.

Ancak acil hâllerde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları yakınlarının anlaşmalı sağlık kuruluşlarına başvurması halinde kişilerden bir fark talep edilmeyecek ve faturalandırılamayacaktır.

III- SÖZLEŞMESİZ SAĞLIK KURULUŞLARINDA ACİL DURUMDA TEDAVİ

Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere acil hâllerde sundukları sağlık hizmetlerini, 5510 sayılı Kanunun 72 nci maddesi gereği sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları için belirlenen tutar esas alınarak kişilere fatura etmektedirler.

Sosyal Güvenlik Kurumunca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenir. Sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hâllerde, anılan 72 nci madde gereği belirlenen tutarlar dışında genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden veya Kurumdan herhangi bir fark talep edemez.

Ancak, acil hal nedeniyle ayakta veya yatarak sağlık hizmeti sunan sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusundan satın alınan sağlık hizmeti giderinin Sosyal Güvenlik Kurumunca ödenebilmesi için; sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucusunun, Sağlık Bakanlığı tarafından verilen ruhsat, izin, uygunluk ya da onay belgesini almış olması şarttır. Bu kapsamda yapılacak ödeme açısından genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından aldıkları sağlık hizmeti nedeniyle Sosyal Güvenlik Kurumundan doğan alacaklarını sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularına, sigorta şirketlerine veya üçüncü kişilere devir ve temlik etmeleri de mümkündür.

Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları dışındaki sağlık hizmeti sunucularınca yapılan tedavinin aciliyetinin Sosyal Güvenlik Kurumunca belirlenecek sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından kabul edilmesi halinde istirahat raporlarının ayrıca onaylanmasına gerek bulunmamaktadır.

IV- ACİL DURUMLARDA İLAÇ BEDELLERİ

Sosyal Güvenlik Kurumunca finansmanı sağlanan ve ayaktan tedavilerde gerekli görülen ilaçların, Kurumla sözleşmeli eczanelerden temin edilmesi zorunludur. Ancak, acil hâller nedeniyle genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz eczanelerden reçete karşılığı temin ettiği ilaçların bedelleri, acil hâlin Sosyal Güvenlik Kurumu yetkili ünitelerince kabul olunması kaydıyla kişilere ödenebilmektedir.

V- SONUÇ

Sosyal güvenlik sisteminde ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbî müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbî müdahale yapılmadığı  veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli hâlinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlar, acil hal olarak kabul edilmektedir. Bu kapsamda sağlanan sağlık hizmetleri de acil sağlık hizmeti olarak değerlendirilmektedir.

Acil hallerde özellikle sev zincirinin aranmaması, sözleşmeli olmayan sağlık kuruluşlarına yapılan başvurularda da tedavi bedellerinin ödenmesine imkan sağlanması, bu durumdaki ilaç bedellerinin ödenmesi sosyal güvenlik sistemimizde sağlığa verilen önemin bir göstergesidir.

Akın ŞİMŞEK*

Yaklaşım

(*)        Rekabet Kurumu Basım ve Yayın Müdürü

[1]  Şimşek Akın, “Genel Sağlık Sigortası Uygulamasında Acil Haller”, Vergi Raporu, Sayı 126