5510 sayılı Kanun, 506 sayılı Kanun’da olduğu gibi, her bir sosyal riski güvence altına alan bir sosyal sigorta sistemi benimsememiş([1]), sosyal tehlikeleri kendi içinde gruplandırarak uzun ve kısa vadeli sigorta kolu olmak üzere düzenlemiştir.

I- GİRİŞ

Malullük sigortası uzun vadeli sigorta kolu içinde düzenlenen ilk sosyal tehlikedir([2]). Malullük sigortası; çalışma süreci içinde meydana gelen hastalık, be­densel veya zihinsel özür gibi nedenlerle çalışma gücü kaybolan veya önemli derecede azalan sigortalının bu yüzden uğradığı gelir kayıpla­rının, malullük aylığı bağlanarak telafi edilmesini sağlayan uzun vadeli sigorta kollarından birisidir.

Bu çalışmamızda malullük sigortası ile ilgili olarak genel bilgiler verildikten sonra, malullük oranının belirlenmesi için hastaneye sevk işlemleri ve masrafların karşılanması üzerinde durulacaktır.

II- MALULLÜK SİGORTASINDAN YARARLANMA ŞARTLARI  

Sigortalının veya işverenin talebi üzerine SGK’ca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca usulüne uygun düzenlenecek raporlar ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi sonucu, 5510 sayılı Kanun’un 4/1-a (Eski adıyla SSK’lı) ve 4/1-b (Eski adıyla Bağ-Kur’lu) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az % 60'ını, 4/1-c bendi kapsamındaki sigortalılar için çalışma gücünün en az % 60’ını veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği SGK Sağlık Kurulu’nca tespit edilen sigortalılar malul sayılmaktadır. Ancak, sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihten önce sigortalının çalışma gücünün % 60'ını veya vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit edilirse, sigortalı bu hastalık veya özrü sebebiyle malullük aylığından yararlanamaz. Malullük sigortasından sigortalılara sağlanan hak, malullük aylığı bağlanmasıdır.

Sigortalılara malullük aylığı bağlanabilmesi için öncelikle yukarıda belirtilen şartlara göre kişinin malul sayılması gerekir. İkinci olarak da, en az on yıldan beri sigortalı bulunup, toplam olarak 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması gerekmektedir. Yeterli prim gün sayısı olmayan sigortalılar da 5510 sayılı Kanun’un 41. maddesine göre hizmet borçlanması yaparak malullük aylığı bağlanması için talepte bulunabilirler. Ancak borçlanma talebinde bulunan sigortalıların borçlanma bedelini tebliğ tarihinden itibaren bir ay içerisinde ödemeleri gerekmektedir. Aksi halde borçlanma işlemi iptal olacağından, hizmet borçlanması ile aylığa hak kazanacak sigortalıların bu şekilde tahsis talep tarihinden sonra yeniden borçlanma talebinde bulunup, borçlanma bedelini ödemeleri halinde bunlardan yeni tahsis talep dilekçesi alınacaktır.

Yukarıdaki şartlar sağlandıktan sonra, 4/1-a kapsamındaki sigortalılar için maluliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan, 4/1-b kapsamındaki sigortalılar için ise işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra SGK’dan yazılı istekte bulunması gerekmektedir. Ancak, 4/1-b (Eski adıyla Bağ-Kur) bendine göre sigortalı sayılanların kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin borcunun olmaması şarttır. Hem 4/1-a (Eski Adıyla SSK), hem de 4/1-b (Eski adıyla Bağ-Kur) kapsamında çalışması bulunanlar malullük aylığı taleplerini, son defa tabi olduğu sigortalılık haline göre yapmaları gerekmektedir. Sigortalının maluliyet durumunun tespiti için sevk talebinde bulunduğu tarihte sigortalılığını sonlandırması şartı aranmaz. Sigortalılık devam ederken de sigortalı sevk talebinde bulunabilir.

III- MALULLÜK AYLIĞININ BAŞLANGICI, KESİLMESİ VE YENİDEN BAĞLANMASI

Malullük aylığı, 4/1-a ve 4/1-b bentleri kapsamındaki sigortalılar ile 4/1-c bendi kapsamında sigortalı iken görevinden ayrılmış ve daha sonra başka bir sigortalılık haline tabi olarak çalışmamış olanların;

1- Malul sayılmasına esas tutulan rapor tarihi yazılı istek tarihinden önce ise yazılı istek tarihini,

2- Malul sayılmasına esas tutulan rapor tarihi yazılı istek tarihinden sonra ise rapor tarihini,

3- 4. maddenin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında çalışmakta olanların ise, maluliyetleri sebebiyle görevlerinden ayrıldıkları tarihi,

takip eden ay başından itibaren başlar.

Malullük aylığı almakta iken 5510 sayılı Kanun’a göre veya yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında çalışmaya başlayanların malullük aylıkları, çalışmaya başladıkları tarihi takip eden ödeme dönemi başında kesilir ve bu Kanuna tabi olarak çalıştıkları süre zarfında 80. maddeye göre belirlenen prime esas kazançları üzerinden 81. madde gereğince kısa ve uzun vadeli sigorta kolları ile genel sağlık sigortasına ait prim alınır. Bunlardan işten ayrılarak yeniden malullük aylığı bağlanması için yazılı istekte bulunan veya emekliye ayrılan veya sevk edilenlere; kontrol muayenesine tabi tutulmak ve ilk aylığına esas malullüğünün devam ettiği anlaşılmak kaydıyla, 4/1-c bendi kapsamında çalışıyorsa görevinden ayrıldığı tarihi, diğerlerine ise istek tarihlerini takip eden ödeme döneminden itibaren yeniden malullük aylığı hesaplanarak bağlanır.

Malullük aylığı bağlanan kişileri SGK kontrol muayenesine tabi tutabilir. Kontrol muayenesine hiç gitmeyenlerin aylıkları kesilmektedir. Kontrol muayenesini SGK’nın yazılı bildiriminde belirtilen tarihten başlayarak üç ay içinde yaptıran ve malullük durumunun devam ettiği tespit edilenlerin aylığı, kesildiği tarihten, üç ay geçtikten sonra yaptıran ve malullük durumunun devam ettiği tespit edilenlerin aylığı, rapor tarihinden sonraki ay başından başlanarak yeniden bağlanmaktadır.

IV- MALULLÜK AYLIĞI İÇİN HASTANEYE SEVK İŞLEMLERİ VE SEVK MASRAFLARININ KARŞILANMASI

5510 sayılı Kanun’a göre sigortalıların kendilerinin veya sigortalıyı çalıştıran işverenlerin sigortalının malullük durumunun tespiti için SGK’ca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularına sevk edilmesini istemesi halinde, sevki istenen kişi adına en az 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması şarttır.

Bununla birlikte 1800 gün prim ödemesi olmayanların sevk işlemlerinin yapılabilmesi için 1800 prim gün koşulunun hizmet borçlanması yapılarak tamamlanması halinde borçlanma bedeli ödenmeden ve Kanun’un 4/1-b (Eski adıyla Bağ-Kurlu) kapsamındaki sigortalılardan, prim ödeme gün sayısı 1800 günden fazla olduğu halde kendi sigortalılığı nedeniyle genel sağlık sigortası primi dahil, prim ve prime ilişkin her türlü borçları bulunan sigortalıların sevk işlemleri yapılacak, ancak sevk işlemlerine ilişkin her türlü masrafları kendilerince ödenecektir([3]).

Sigortalılıkları devam eden 4/1-b sigortalılarından (Eski adıyla Bağ-Kur’lu) sevk talebinde bulundukları tarihte, içinde bulunulan ay ile bir önceki ayın prim borçları dışında borçları bulunmayanların sevk işlemleri yapılacak ve masrafları SGK’ca karşılanacaktır. Söz konusu sigortalıların malul sayılmaları ve aylık bağlanmadan önce prim borçlarını ödemeleri koşuluyla, sevk işlemlerine ilişkin yaptıkları masraflar talep edilmesi ve belgelenmesi halinde, SGK’nın belirlediği miktarla sınırlı olmak üzere kendilerine ödenmektedir.

Sigortalıların çalışma gücü veya meslekte kazanma gücü kayıp oranlarının tespiti ve kontrolü amacıyla yapılan sağlık hizmeti giderleri ile yol ve gündelik giderleri Kurumca karşılanmaktadır. Sevk işlemleri, sigortalıların en son bağlı bulunduğu Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri veya Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüklerince adreslerinin bağlı bulunduğu ilçe ve il merkezlerinde bulunan hastanelere yapılır. Sevk edilecek hastaneler  öncelik sırasına göre;

— Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri,

— Özel üniversite ve vakıf hastaneleri hariç üniversite hastaneleri,

— Türk Silahlı Kuvvetleri’ne bağlı asker hastaneleri,

şeklinde olup, sigortalıların ikamet ettikleri illerde yukarıda belirtilen hastanelerin bulunmaması durumunda sigortalılar Sağlık Bakanlığı’na bağlı tam teşekküllü hastanelere gönderileceklerdir. Sigortalıların sevk edildikleri sağlık kuruluşlarından aldıkları raporlar öncelikle Bölge Sağlık Kurulunca değerlendirilmektedir. Bölge Sağlık Kurulu, sağlık kuruluşları tarafından verilen çalışma gücü kayıp oranını üzerinde inceleme yapar ve bu inceleme sonucunda kayıp oranının % 60’ın altında olduğuna karar verebilir. Sigortalı verilen bu karara itiraz ederse sigortalının dosyası itiraz dilekçesi ile birlikte Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı’na gönderilmektedir. Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu’nda değerlendirilmesi talep edilen dosyalara hiçbir şekilde yeni bir sağlık kurulu raporu konulmamakta değerlendirmeler mevcut dosya üzerinde yapılmaktadır.

V- SONUÇ

Malullük sigortasından aylık bağlanabilmesi için yukarıda da belirtildiği gibi belirli şartların bir arada gerçekleşmesi gerekmektedir. Uygulamada sıkça karşılaşılan sorunlardan biri de belirtilen şartları yerine getirmeden malullük aylığına başvuruların yapılmasıdır.  Sigortalılar sağlık kuruluşlarından aldıkları çalışma gücü kaybı oranlarına göre malullük aylığı alacaklarını zannetmektedir. Ancak sağlık kuruluşlarının verdikleri raporlar, SGK bünyesindeki Bölge Sağlık Kurulu ve Yüksek Sağlık Kurulu’nca değerlendirilmektedir ve bu değerlendirmeler sonucunda aylık bağlanmasına karar verilmektedir. Dolayısıyla sigortalıların mağduriyetlerinin giderilmesi ve malullük aylığının en kısa sürede bağlanabilmesi için gerekli işlemlerin sıralaması son derece önemlidir.

Mehmet MANKAL*

E-Yaklaşım

(*)       SGK Müfettişi, Osmangazi Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü V.

([1])    Nurşen CANİKLİOĞLU, “5510 Sayılı Kanuna Göre Malullük Aylığı”, Sicil İş Hukuku Dergisi, Sayı: 3, Eylül 2006

([2])        Ülkemizde malullük sigortası, 01.04.1950’de 5417 sayılı “İhtiyarlık Sigortası Kanunu” ile başlatılmıştır (08.06.1949 tarih ve 7227 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır).

([3])         Resul LİMON-Cüneyt OLGAÇ, Türk Sosyal Güvenlik Sisteminde Son Düzenlemeler Işığında, Tahsis Uygulamaları, Kısa Vadeli Sigorta Uygulamaları, Genel Sağlık Sigortası Uygulamaları, Yurtdışı Borçlanma Uygulamaları, Tes-İş Sendikası Eğitim Yayınları, 2010, s. 44

---------------------------------------------------------------------------------------------

Yukarıda yer verilen açıklamalar, konuya ilişkin genel bilgiler içermektedir. Özdoğrular smmm ltd. şti./ www.ozdogrular.com, işbu dokümanın içeriğinden kaynaklanan veya içeriğine ilişkin olarak ortaya çıkan sonuçlardan dolayı herhangi bir sorumluluk iddiasında bulunulamaz.