I- GİRİŞ Dünya ülkeleri arasında sosyal devlet politikasına bakıldığında, devletin eğitim ve güvenliğin yanında sağlık alanında da önemli görevler üstlendiğini görmekteyiz. Ülkemizde yeşil kartlıların da içinde olacağı genel sağlık sigortası uygulamasına geçilmek suretiyle tüm kesimi içine alan bir sağlık politikası benimsenmiştir. Burada kişinin sosyal güvencesi olmasa dahi sağlık durumunun gerektirdiği sağlık hizmetlerinin devlet güvencesiyle karşılanması büyük önem arz etmektedir. Sağlık alanındaki işlemleri düzenleyen Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ile de belirlendiği üzere, ani gelişen ve tıbben ani müdahaleyi gerektiren katılım payı alınamayacak haller arasında trafik kazası da sayılmıştır. Bu makalede, trafik kazasına bağlı olarak üniversite hastaneleriyle tüm resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca sağlanan ve 25.02.2011 sonrasına ait sağlık hizmet bedellerinin için SGK tarafından karşılanması anlamında 6111 sayılı Yasayla getirilen düzenlemeye değinildikten sonra, 25.02.2011 öncesinde karşılanan sağlık bedellerinin karşılanması yolunu açan Yasal düzenlemenin içeriği ile SGK iş ve işlemleri ayrıntılı olarak açıklanmaya çalışılmıştır. www.ozdogrular.com II- 6111 SAYILI YASA ÖNCESİ UYGULAMA 6111 sayılı Yasa öncesinde, trafik kazası geçirmiş kişilerin tedavi giderlerinin hastaneler tarafından sigorta şirketlerinden tahsil edileceğine dair, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu'nun 8. maddesinin (b) bendinin 4. fıkrasında; "Üniversitelere bağlı hastanelerin ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının, acil olarak kendilerine getirilen trafik kazası geçirmiş kişilere, Sağlık Bakanlığı tarifesini uygulamak suretiyle, vermiş oldukları hizmetlerin bedelinin tamamını yükümlü sigorta şirketlerinden tahsil edeceği" hüküm altına alınmıştır. Bu durumda Sosyal Güvenlik Kurumu'na sağlık giderlerinin finansmanına katılması yönünde her hangi bir yükümlülük getirilmemiştir. Trafik kazası sonrası tedavilerde, Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan harcamaların tamamını ödemekle yükümlü sigorta şirketleri, zorunlu mali sorumluluk sigortasındaki geçerli teminat limitleri ve şartları dahilinde ödemekle yükümlü bulundukları tutarı aşan kısmı için Karayolu Trafik Garanti Sigortası Hesabına (Garanti Fonu) başvuracakları hüküm altına alınmıştı. Sonrasında Sağlık Bakanlığı Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü tarafından 14.01.2009 tarihinde yayımlanan 2009/3 sayılı Genelge ile trafik kazazedelerinin tedavi giderlerinin ilgili sosyal güvenlik kuruluşundan tahsilatı ile ilgili 21.03.2006 tarih 5376 sayılı genelgenin uygulamadan kaldırıldığı, trafik kazazedelerine verilen sağlık hizmetlerine ait bedellerin kanuni olarak ilgili sigorta şirketinden tahsil edileceği hükme bağlanmıştır. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Hizmetleri ve Ödemeleri Daire Başkanlığı 17.04.2009 tarih 5257968 sayılı Yazılarında, Sağlık Bakanlığının 2009/3 sayılı Genelgesi'ne atıfta bulunarak, 14.11.2008 tarihinden sonra trafik kazası vakalarının üniversiteler ve diğer tüm bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarına iade edilmesi, ödenmiş faturalar var ise belgeleri iade edilmek suretiyle sağlık hizmet sunucunun alacaklarından mahsup edilmesi talimatlandırılmıştır. www.ozdogrular.com Söz konusu yasal düzenleme sonrası trafik kazalarını içeren tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılanmaması, öncesine ait SHS'lerin ellerinde faturaların birikmesine neden olduğu gibi tedaviye muhtaç kazazedelerinde mağdur olmalarına neden olmuştur. Tüm bu aksaklıkları giderecek 25.02.2011 tarihinde yürürlüğe giren 6111 sayılı Yasayla gerekli düzenlemeler yapılmıştır. III- 6111 SAYILI KANUN İLE YAPILAN DÜZENLEMELER 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun ile 5510 sayılı Kanun'un 67. maddesinin birinci fıkrasında yer alan ve gün şartı veya borcu olmama şeklindeki sağlık hizmetlerinden yararlanma şartlarına tabi olmayan istisnai haller arasına trafik kazası ibaresi de eklenmiştir. Böylece SGK ya herhangi bir prim ödeme gün sayısı bulunmayan veya prim borcu bulunan bir kişinin trafik kazasına maruz kalması durumunda trafik kazasına bağlı tüm sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi imkanı getirilmiştir. 5510 sayılı Yasa'da yapılan düzenlemeye paralel olarak 6111 sayılı Kanun'un 59. maddesiyle 13.10.1983 tarih ve 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu'nun Sağlık hizmet bedellerinin ödenmesi başlıklı yeniden düzenlenen 98. maddesinde; trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacağı hüküm altına alınmıştır. Aynı zamanda geçici 1. maddesi ile de 6111 sayılı Kanun'un yayımlandığı 25.02.2011 tarihinde önce meydana gelen 2918 sayılı Yasaya göre trafik kazası sayılan kaza durumları nedeniyle sunulan sağlık hizmet bedellerinin SGK tarafından karşılanacağı yönünde düzenleme yapılmıştır. Yasal düzenleme ile Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanan trafik kazasına bağlı sağlık hizmet bedelleri, rücu yoluyla sigorta şirketleri ve 03.06.2007 tarih ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu'nun 14. maddesi çerçevesinde Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği nezdinde oluşturulan güvence hesabından Kuruma aktarım işlemi "Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik" hükümleri dahilinde yapılmaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumuna yapılan aktarım sonucu, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının Zorunlu Trafik Sigortası, Zorunlu Taşımacılık Sigortası ve Zorunlu Koltuk Ferdi Kaza Sigortası poliçeleri kapsamında sigortalılara ve hak sahiplerine karşı sağlık/tedavi giderleri teminatı bakımından sorumlulukları sona ermektedir. Bununla birlikte, tespit edilen sorumluluk çerçevesinde sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının ilgili mevzuat gereğince zarar sorumlusuna karşı rücu hakları saklıdır. www.ozdogrular.com IV- 6111 SAYILI KANUN'UNUN YÜRÜRLÜK TARİHİNDEN ÖNCEKİ SAĞLIK HİZMETLERİ VE SGK BOYUTU 6111 sayılı Yasa ile 25.02.2011 tarihinden sonra yapılan ve trafik kazalarına bağlı sağlık hizmetlerinin tazmini güvence altına alınırken, 14.11.2008 tarihinden sonraki tedavi faturalarının bekletilmesi ve Yasal düzenlemede 25.02.2011 tarihinden önce verilen tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılanmasına yönelik çalışmaların devam ettiğinin belirtilmesi uygulamada beklentiye neden olmuştur. Söz konusu beklentiye karşılık gelecek olan çalışmalar sonrası SGK tarafından 07.02.2012 tarihli 2012/5 sayılı Genelge yayımlanmıştır. Yapılan düzenlemeyle, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tanımlanan trafik kazası tarifine uyan ve ülkemiz sınırları dahilinde meydana gelen trafik kazalarının oluş tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25.02.2011 tarihinden önce üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilmiş ancak, kusur oranı, tek taraflı kaza gibi nedenlerden dolayı sigorta şirketlerince motorlu araçlar zorunlu mali sorumluluk sigortası kapsamında bulunmadığı gerekçesiyle ödemesi yapılmayan sağlık hizmet bedelleri SUT üzerinden SGK tarafından karşılanacaktır. www.ozdogrular.com Üniversitelere bağlı hastaneler ile tüm resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından ilgili genelge gereğince, MEDULA sistemi üzerinden provizyon tipi trafik kazası olarak seçilecek ve bu menü de müstahaklık sorgulaması yapılarak verilmiş tıbbi hizmetler faturalandırılacaktır. SPAS uygulamasına tüm iller geçtiğinden genel sağlık sigortalısı olmayanlar için T.C. kimlik sorgulaması yapılarak geçmiş tedavi giderleri karşılanacaktır. 25.02.2011 tarihinden öncesine ait trafik kazası sağlık hizmet bedellerinin SGK tarafından karşılanması usul ve esaslarına bakıldığında; ● Kurumla sözleşmeli olmayan SHS'lerce verilmiş trafik kazalarına bağlı sağlık hizmeti giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak SHS'ye manuel olarak değerlendirilip ödeneceği, ● Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla sağlık hizmeti sunucuları kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta şirketlerinden veya tedaviyi gören kişilerden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz edeceklerdir. Kısmi olarak tahsil edilen bedeller Kurumca yapılacak bedelden düşülerek ödeme yapılacağı, ● SHS'de gördüğü tedavi bedeli kendilerince karşılanan kişilerin tedavi giderleri SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karşılanacaktır. Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla kişilerden kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta şirketlerinden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz etmeleri istenecektir. Kısmi olarak sigorta şirketlerinden tahsil edilen bedeller Kurumca yapılacak bedelden düşülerek ödeme yapılacaktır. ● Trafik kazalarına bağlı tıbbi malzeme, ilaç, yol, gündelik ve refakatçi giderleri kendilerince karşılanan kişilerin bu giderleri şahıs ödemeleri ve optik provizyonu ve MEDULA eczane provizyonu üzerinden ilgili Kurum mevzuatı doğrultusunda SUT hüküm ve ekleri esas alınarak Kurumca karşılanacaktır. Mükerrer ödemeleri önlemek amacıyla kişilerden kaza tespit tutanağıyla birlikte trafik kazası sağlık giderlerine ait bedelleri sigorta şirketlerinden tahsil etmediğine veya kısmen tahsil ettiğine dair belgeyi ibraz etmeleri istenecektir. Kısmi olarak sigorta şirketlerinden tahsil edilen bedeller Kurumca yapılacak bedelden düşülerek ödeme yapılacaktır. Genel sağlık sigortalısı olmayanlar için SPAS uygulamasına geçen tüm illerde T.C. kimlik sorgulaması yapılarak geçmiş tedavi giderleri karşılanacaktır. SPAS uygulamasına geçmeyen illerde ise faturalar manuel ortamda değerlendirmeye alınacak bilahare düzenlenecek bir form üzerinden gerekli veriler il müdürlüklerinden toplanılarak elektronik ortama taşınacaktır. www.ozdogrular.com V- SONUÇ Günlük yaşamın bir parçası olarak kabul ettiğimiz trafik kazalarında kazazedelerin en çok problemlerinin kaza sonrası sağlanan sağlık giderlerinin finansmanın sağlanması gelmektedir. 6111 sayılı Kanun ile trafik kazaları sağlık hizmetlerinden yararlanma şartlarına tabi olmayan istisna haller arasında sayılmak suretiyle kazaya maruz kalanın 25.02.20011 sonrası için sağlık ihtiyaçları koşulsuz suretle güvence altına alınmıştır. Sağlık hizmet sunucuları kadar kazazedelerin ellerinde, sigorta şirketleri tarafından karşılığı ödenmeyen sağlık hizmet faturalarının 6111 sayılı Kanun'un yürürlüğe girdiği 25.02.2011 öncesine ait olanlarının SGK tarafından karşılanması olanağını getiren 2012/5 sayılı genelge ile beklentileri karşıladığı gibi uygulamada var olan tereddütleri sona erdirmiştir. Ancak, trafik kazası sonrası yapılan sağlık hizmet bedellerini karşılayan Sosyal Güvenlik Kurumu rücu yoluyla, 2918 sayılı Kanun'un 6111 sayılı Kanun ile değişik 98. maddesi gereğince sigorta şirketleri ve güvence hesabından Kuruma aktarım yoluna başvurma hakkına sahiptir. Cengiz BÜYÜKBİRER* E- Yaklaşım
(*) Sosyal Güvenlik Kurumu Müfettişi, Bursa Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürü ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Yukarıda yer verilen açıklamalar, konuya ilişkin genel bilgiler içermektedir. Özdoğrular smmm ltd. şti./ www.ozdogrular.com, işbu dokümanın içeriğinden kaynaklanan veya içeriğine ilişkin olarak ortaya çıkan sonuçlardan dolayı herhangi bir sorumluluk iddiasında bulunulamaz. |
