I- GİRİŞ

Sigortalılar hastalık, analık ve benzeri hallerde iş göremez hale gelebilmektedirler. İş göremez hale gelen sigortalıların doktor raporlarının hangi usullerle düzenleneceği Sağlık Bakanlığı’nın ilgili mevzuatında açıklanmıştır(1). Sosyal güvenlik mevzuatı yönündense, istirahat raporlarında uygulanacak usul ve esaslar Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği(SSİY)’nin(2) 39. maddesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği’nin(3) 17. maddesinde belirlenmiştir.

Sosyal güvenlik mevzuatında sigortalıların sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hâllerinde Kurum’ca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresince geçici olarak çalışma edimini yerine getirememesi 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda(4) geçici iş göremezlik olarak tanımlanmıştır.

Geçici iş göremezlik halinde sağlık kurum ve kuruluşlarınca sigortalılara verilen belge geçici iş göremezlik belgesi olarak adlandırılmaktadır. Geçici iş göremezlik halleri 5510 sayılı Kanun’un 18. maddesinde ayrıntılandırılmıştır. Sigortalılara iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortasından geçici iş göremezliği süresince günlük geçici iş göremezlik ödeneği verilmektedir (5510 sK. md. 16) (SSİY md. 38-40).

SGK son uygulamasıyla, geçici iş göremezlik belgelerinin ve bunların dayanağı olan istirahat raporu ve sağlık kurulu raporlarının elektronik ortamda Kurum’a gönderilmesi uygulamasına 16.07.2012 tarihi itibariyle tüm Türkiye’de geçmiş bulunmaktadır.

Bu yazımızda geçici iş göremezlik belgelerinin ve bunların dayanağı belgelerin SGK’ya elektronik ortamda gönderilmesinin usullerini ele alacak, uygulamada yaşanacak değişikliklere değindikten sonra, yeni sistemle paralel yürürlüğe konulan e-İş göremezlik ödeme sistemini tanımlayarak bütünlük oluşturan yeni sistemin olumlu yönlerini irdeleyeceğiz.

II- GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK BELGELERİNİN UYGULAMA U-SULLERİ

Geçici iş göremezlik işlemleri 5510 sayılı Kanun’un 18. maddesinde düzenlenmiştir. Buna göre Kurum’ca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması şartıyla;

İş kazası veya meslek hastalığı nedeniyle iş göremezliğe uğrayan sigortalıya her gün için,

4. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile 5. madde kapsamındaki sigortalılardan hastalık sigortasına tabi olanların hastalık sebebiyle iş göremezliğe uğraması halinde, iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere her gün için,

4. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının analığı halinde, doğumdan önceki bir yıl içinde en az doksan gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması şartıyla, doğumdan önceki ve sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde ise doğumdan önceki sekiz haftalık süreye iki haftalık süre ilâve edilerek çalışmadığı her gün için,

4. maddenin birinci fıkrasının (a) bendi ile (b) bendinde belirtilen muhtarlar ile aynı bendin (1), (2) ve (4) numaralı alt bentleri kapsamındaki sigortalı kadının, erken doğum yapması halinde doğumdan önce kullanamadığı çalıştırılamayacak süreler ile isteği ve hekimin onayıyla doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışması halinde, doğum sonrası istirahat süresine eklenen süreler için

geçici iş göremezlik ödeneği verilir.

İş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve sigortalı kadının analığı halinde verilecek geçici iş göremezlik ödeneği, yatarak tedavilerde hesaplanacak günlük kazancının (5510 sK. md. 17) yarısı, ayaktan tedavilerde ise üçte ikisidir.

Uygulamada 4/1-(a) kapsamındaki sigortalıların, söz konusu ödemeyi alabilmeleri için işverenlerince çalışmazlık bildirimi yapılması yanında istirahat raporlarının, raporu düzenleyen aile hekimi, yetkili sağlık kurulu veya sözleşmeli sağlık hizmet sunucusu tarafından SGK’ya gönderilmesi şartlarının bir arada gerçekleşmesi gerekmektedir.

III- ELEKTRONİK ORTAMDA GÖNDERİMİN ESASLARI

Tek hekimce verilen istirahat raporları, sağlık kurulu raporları ve geçici iş göremezlik belgelerinin elektronik altyapı yoluyla SGK’ya otomatik olarak aktarılmasını içeren yeni sistem SGK tarafından uygulanan “Geçici İş Göremezlik Süreç İyileştirme Projesi” kapsamında geliştirilmiştir(6).

Bu kapsamda 2 ve 3. basamak sağlık hizmet sunucuları(7) tarafından doldurulması gereken tek hekim raporu, sağlık kurulu raporu ile iş göremezlik belgesinin elektronik ortamda düzenlenmesi ve yetkili sosyal güvenlik merkezine elektronik ortamda hızlı ve eksiksiz bir şekilde gönderilmesine ilişkin uygulama 16.07.2012 tarihi itibariyle Türkiye genelinde başlamış bulunmaktadır.

Uygulama dâhilinde SGK ile anlaşmalı ve MEDULA bağlantısı olan 2. ve 3. basamak sağlık hizmet sunucuları, 4/1-(a) kapsamında olan sigortalıların zorunlu haller hariç, tek hekim raporu, sağlık kurulu raporu ile iş göremezlik belgesini elektronik ortamda düzenleyecektir(8).

SGK, iş göremezlik belgelerinin elektronik ortamda bildirimi ile paralel olarak kısa vadeli sigorta kollarından geçici iş göremezlik ödeneğinin elektronik ortamda hak sahiplerinin hesaplarına aktarılması amacıyla ayrıca 01.07.2012 tarihinden itibaren geçici iş göremezlik ödemelerinin elektronik ortamda ödenmesi uygulamasına da geçilmiş bulunmaktadır. Bu doğrultuda e- İş göremezlik ödeme uygulamalarının ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularınca Hastane Bilgi Yönetim Sistemlerine (HBYS) entegre edilmesi sağlanmıştır(9).

Ödemeler SGK tarafından geliştirilen e-Ödenek programı aracılığıyla yapılacaktır. e-Ödenek Programının temel amacı istirahat raporlarının elektronik ortamda düzenlenmesi, gönderilmesi, ödeneğin hesaplanması, ödenmesi ve bu şekilde bürokrasinin azaltılmasıdır(10). Programın test çalışmaları öncelikle Kırşehir, Eskişehir ve Ankara illerinde yapılmış ve program, 21.06.2012 tarihi itibariyle Türkiye genelinde sağlık hizmet sunucuları ve sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinde test ortamında uygulamaya açılmış olup 01.07.2012’de gerçek ortamda uygulamaya girmiştir.

IV- BELGE VE RAPORLARIN MANUEL ORTAMDA DÜZENLENECEĞİ HALLER

SGK MEDULA sistemiyle bağlantısı olmayan 2 ve 3. basamak sağlık hizmet sunucuları (askeri hastaneler, mahalli idareler bünyesindeki hastaneler gibi), birinci basamak sağlık hizmet sunucuları (aile hekimleri, kurum tabipleri, işyeri hekimleri), ile SGK ile anlaşmalı olmayan sağlık hizmet sunucuları, sigortalılar adına düzenlenecek tek hekim raporu, sağlık kurulu raporu ile iş göremezlik belgesini, SGK tarafından yapılacak düzenlemelere kadar önceden olduğu gibi manuel ortamda düzenleyip SGK’ya gönderecektir(11).

SGK ile anlaşmalı olsun veya olmasın tüm sağlık hizmet sunucuları 4/1-(b) (mülga Bağ-Kur sigortalıları) kapsamında olan sigortalıları adına düzenlenecek tek hekim raporu, sağlık kurulu raporu ile iş göremezlik belgesini, SGK tarafından yapılacak ikinci bir duyuruya kadar önceden olduğu gibi manuel ortamda düzenlenip Kurum’a gönderecektir.

SGK ile anlaşmalı ve MEDULA bağlantısı olan 2. ve 3. basamak sağlık hizmet sunucuları 4/a kapsamında olan sigortalıların tek hekim raporu, sağlık kurulu raporu ile iş göremezlik belgesini, zorunlu nedenlerden dolayı elektronik ortamda düzenleyememeleri halinde, önceden olduğu gibi manüel ortamda düzenleyip SGK’ya gönderecektir.

Ancak, mükerrerliğe meydan vermemek için tek hekim raporu, sağlık kurulu raporu ile iş göremezlik belgesinin manüel ortamda düzenlenmesi halinde, ayrıca elektronik ortamda düzenlenmemesi veya elektronik ortamda düzenlenmesi halinde ayrıca manuel ortamda düzenlenmemesi gerekmektedir.

V- ELEKTRONİK SİSTEMİN ÖNEMİ

Sigortalılara iş göremezlik ödemesinin yapılabilmesi için istirahat raporlarının, raporu düzenleyen aile hekimi, yetkili sağlık kurulu veya sözleşmeli sağlık hizmet sunucusu tarafından Kurum’a gönderilmesi gerekmektedir. Bunun yanında ayrıca işverenler tarafından sigortalı için çalışmadığına dair bildirimin de Kurum’a gönderilmesi zorunludur(12).

Ancak sağlık hizmet sunucularının sık sık verilen raporların ve iş göremezlik belgelerinin suretlerini SGK’ya göndermemesi yahut da geç göndermesi nedeniyle sigortalıların geçici iş göremezlik ödemeleri ödenememekte veya geç ödenmektedir. İşverenler çalışmazlık bildirimi yapmış olsalar dahi rapor ve iş göremezlik belgelerinin SGK’ya ulaşmaması halinde sigortalılar kendi kabahatleri olmaksızın mağdur olmakta, SGK da gereksiz yere yazışmalar ile bu evrakları temin etmekle uğraşarak emek ve para israf etmektedir. Söz konusu sıkıntılar, sigortalıları aslında çalışmazlık bildirimini yapmış olan işverenler ve işveren vekilleri ile de karşı karşıya getirmekte ve iş barışını zedelemektedir.

İstirahat raporları, sağlık kurulu raporları ve geçici iş göremezlik belgelerinin elektronik ortamda verilmesi ve e-Ödeme sisteminin devreye alınması özellikle raporların SGK’nın ilgili birimlerine ulaşmaması (işveren tarafından bildirilmemesi ya da sağlık hizmet sunucunca gönderilmemesi) nedeni ile iş göremezlik ödemelerini alamayan sigortalılar açısından önem arz etmektedir. Yeni uygulama ile sigortalıların geç evrak gelmesinden kaynaklanan ödeme sıkıntıları çözülmüş olacağı gibi gereksiz kırtasiyecilik önlenecek, bürokratik işlemler azalmış olacak, sosyal güvenlik il müdürlükleri ve sosyal güvenlik merkezlerindeki yoğunluk bir nebze de olsun azaltılmış olacaktır.

Geçici iş göremezlik ödemelerinin elektronik ortama alınması yanında e-Ödeme sisteminin devreye alınması ödemelerde yaşanan karmaşayı, kırtasiyeciliği ve gecikmeyi önleyecektir. Yeni sistem kapsamında ödemeler merkezi bir sistemle takip edilecek, sigortalılara yapılan geçici iş göremezlik ödemeleri 09.07.2012 tarihinden itibaren PTT Bank yerine tüm Türkiye’de T.C. Ziraat Bankası A.Ş. şubeleri aracılığıyla, başkaca evrak gerekmeden, hak sahiplerinin T.C. kimlik numaraları üzerinden yapılacaktır(13).

VI- SONUÇ

Geçici iş göremezlik belgelerinin SGK’ya elektronik ortamda gönderilmesi uygulamasına 16.07.2012 tarihinde tüm Türkiye’de geçilmiş bulunmaktadır. Bundan böyle SGK ile anlaşmalı 2 ve 3. basamak sağlık hizmet sunucuları tarafından doldurulması gereken tek hekim raporu, sağlık kurulu raporu ile iş göremezlik belgeleri elektronik ortamda düzenlenecektir. Bu uygulama 5510 sayılı Kanun’un 4/1-(a) bendi (mülga SSK) kapsamında çalışanlar için uygulanacaktır. Zorunlu hallerde elektronik ortamda rapor ve iş göremezlik belgesi düzenlenememesi halinde de bu belgeler eski usulde manuel olarak hazırlanacaktır.

Öte yandan 5510 sayılı Kanun’un 4/1-(b) bendi (mülga Bağ-Kur) kapsamında çalışanlar ve SGK ile anlaşması bulunmayan sağlık hizmet sunucuları henüz kapsama alınmamış olup, bunlarca SGK tarafından yapılacak düzenlemeye kadar eski usulde manuel olarak rapor ve iş göremezlik belgesi tanzim etmeye devam edecektir.

SGK eş zamanlı olarak e-İş göremezlik ödeme sistemine de geçmiş bulunmaktadır. Söz konusu sistemle sigortalıların iş göremezlik ödeneklerini gecikmeksizin almaları noktasında önemli bir adım daha atılmış bulunmaktadır.

SGK bu son uygulamalarıyla, iş göremezlik ödemelerinin yapılmasında sağlık hizmet sunucularının ve işverenlerin bildirimde bulunmamalarından kaynaklanan bir şekilde iş göremezlik ödemelerini alamayan ya da çok geç alarak mağdur olan sigortalıların sıkıntılarının hafiflemesi noktasında önemli bir adım atmıştır. SGK altyapısının henüz tam oluşturulmamasından dolayı sistem henüz 4/1-(b) sigortalıları ve sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları açısından uygulamaya girmemiş olsa da, süreç içerisinde tüm sigortalıların ve tüm sağlık hizmet sunucularının kapsama alınması beklenmektedir.

Bünyamin ESEN*
Yaklaşım

*          İstanbul Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü, Sosyal Güvenlik Denetmeni

(1)         Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, md. 27-28 (15.02.2008 tarih ve 26788 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.).

(2)         12.05.2010 tarih ve 27579 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(3)         28.08.2008 tarih ve 26981 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(4)         16.06.2006 tarih ve 26200 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(6)         SGK Başkanlığı’nın, 21.05.2012 tarih ve B.13.2.SGK.0.65.04.01/61201/358508 sayılı Duyurusu.

(7)         Sağlık hizmet sunucularının hangi basamakta oldukları SUT’ta ayrıntılandırılmıştır. Bkz. Sağlık Uygulama Tebliği, md. 2, (23.03.2010 tarih ve 27532 mükerrer sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.)

(8)         SGK Başkanlığı’nın, 29.06.2012 tarihli ve “Geçici İş Göremezlik Süreç İyileştirme Projesi” konulu duyurusu.

(9)         Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı’nın, “Kısa Vadeli Sigorta Kollarından Geçici İş Göremezlik Ödemelerinin Elektronik Ortamda Ödenmesi Uygulaması İle İlgili Medula Hastane Uygulamalarında Yapılacak Düzenlemeler” konulu 08.06.2012 tarihli duyurusu.

(10)       SGK Başkanlığı’nın, 13.07.2012 tarih ve “E-Ödenek Hakkında Sık Sorulan Sorular” başlıklı duyurusu.

(11)       Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı’nın, 13.07.2012 tarih ve “Sağlık Hizmet Sunucularınca Düzenlenen İş Göremezlik Raporlarının Elektronik Ortamda Hazırlanması” konulu duyurusu.

(12)       Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı’nın, “Kısa Vadeli Sigorta Uygulamaları” Başlıklı 2011/50 sayılı Genelgesi. “Kısa Vadeli Sigorta Kollarında Ortak Konular” başlıklı md. 7.

(13)       Sosyal Güvelik Kurumu Aktüerya ve Fon Yönetimi Daire Başkanlığı’nın, 05.06.2012 tarih ve “Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin T.C. Ziraat Bankası’ndan Ödenmesi”ne İlişkin duyurusu.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yukarıda yer verilen açıklamalar, konuya ilişkin genel bilgiler içermektedir. Özdoğrular smmm ltd. şti./ www.ozdogrular.com, işbu dokümanın içeriğinden kaynaklanan veya içeriğine ilişkin olarak ortaya çıkan sonuçlardan dolayı herhangi bir sorumluluk iddiasında bulunulamaz.