I- GİRİŞ

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 98. maddesinde, “Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esaslar Kurum’un uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir” ve “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmü yer almıştır.

Bu yazımızda söz konusu hüküm gereğince, özel sigorta şirketlerine prim ödemek suretiyle özel sağlık sigortası poliçesi satın almış olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler artık SGK ile sözleşmeli/protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti aldıkları durumlarda SGK tarafından karşılanmayan bazı hizmetlerin özel sağlık sigortaları tarafından karşılanmasına ilişkin esaslar SGK’nın 2012/25 sayılı Genelgesi kapsamında açıklanmıştır. www.ozdogrular.com

II- TAMAMLAYICI VE DESTEKLEYİCİ SAĞLIK SİGORTASI KAVRAMI

Özel sağlık sigortasının bir türü olan “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası” genel sağlık sigortasının temel teminat paketi içerisinde yer almayan, temel teminat paketinde yer alıp kısmen karşılanan, yani cepten ödeme yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür. Tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası, SGK tarafından kapsama alınmayan ya da kapsama alındığı halde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ilave ücret ödemesi gerektiren sağlık hizmetlerini, özel sigorta aracılığı ile sigorta kapsamına almaktadır.

III- TAMAMLAYICI VE DESTEKLEYİCİ SAĞLIK SİGORTASI KAPSAMINDA OLAN/OLMA-YAN HİZMETLER 

A- KAPSAMDA OLMAYAN HİZMETLER

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 98/2. maddesine göre, “Bu Kanun gereğince sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat veya ödeme konusu yapılamaz.” hükmüne göre katılım payları, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçeleri kapsamında değerlendirilmeyecektir. www.ozdogrular.com

B- KAPSAMDA OLAN HİZMETLER

Kapsamda olan hizmetler şunlardır:

a- Kurum’ca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller (estetik girişimler, akupunktur gibi alternatif tedaviler vs.),

b- İlave ücret tutarları,

c- Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,

d- Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar.

Sağlık hizmet sunucusu ile özel sağlık sigortası şirketi arasında, sağlık hizmeti sunumuna ait bedellerin ödenmesine ilişkin olarak aksine bir anlaşma yapılmadığı takdirde SGK mevzuat hükümleri çerçevesinde işlem yapılacaktır.

Bu durumda, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;

a- Kanun’un 63. maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, SGK mevzuatı çerçevesinde SGK’ya, www.ozdogrular.com

b- Bu maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,

c- Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya fatura edilecektir.    

d- Hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecektir.

IV- TAMAMLAYICI VE DESTEKLEYİCİ SAĞLIK SİGORTASINA YÖNELİK UYGULAMA

2012/25 sayılı Genelge ile önceden ilave ücret, otelcilik ücreti gibi hastalar tarafından cepten ödenen kısımların sigorta şirketleri tarafından ödenmesi sağlanmıştır. Yani SGK tarafından ödenmesi gereken sağlık hizmetleri SGK’ya, ilave ücret ise özel sigorta şirketine fatura edilebilecektir.

Ayrıca, sigorta şirketi ve hastane bir sağlık hizmetinin fiyatı konusunda kendi arasında anlaşma yaptığı takdirde, sağlık hizmet bedelinin SUT fiyatı Sosyal Güvenlik Kurumu’na, SUT’un üzerinde kalan kısmı da sigorta şirketine fatura edilebilecektir.

Yine özellikle belirtilmek gerekir ki, bu genelge ile % 90 ilave ücret sınırı kalkmamıştır. Sadece önceden hastalar tarafından ödenen ilave ücretler, artık sigorta şirketleri tarafından ödenebilecektir. Ancak hastaneler tarafından ilave ücreti yasal sınırlar içerisinde alınmaya devam edilecektir.  

Örnek: TSS’li bir kişi “Normal Doğum” için sözleşmeli/protokollü bir sağlık hizmet sunucusuna başvurduğunda;  SUT fiyatı: 400 TL (Kurum’a fatura edilir)

İlave Ücret % 90 olarak uygulandığında: 400 x % 90 = 360 TL (Sigorta şirketine fatura edilebilecek tutar) www.ozdogrular.com

Sigorta şirketi ile hastane arasındaki normal doğum fiyat anlaşması: 1000 TL olduğundan 1000-400= 600 TL sigorta şirketine fatura edilebilecek tutar.

V- SONUÇ

Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası, genel sağlık sigortasının temel teminat paketi içerisinde yer almayan veya temel teminat paketinde yer alıp kısmen karşılanan özel sağlık sigortası türüdür. SGK’nın 2012/25 sayılı Genelgesi’ne göre, katılım payları ve muayene ücretleri tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası kapsamında olmayacaktır. SGK tarafından ödenmeyen veya SGK tarafından sağlık hizmeti olarak sigortalılara verilmeyen sağlık hizmetlerini almak isteyenler, özel hastanelerde ilave ücret ödeyerek satın alınan sağlık hizmetleri için tamamlayıcı ve destekleyici sigorta yaptıracaklar ve para ödeyeceklerdir.

Ayrıca tıpkı normal özel sağlık sigortası gibi SGK’lılara özel tamamlayıcı/destekleyici özel sağlık sigortasının aylık bedelinin kaç para olacağı şu anda belli değildir. Bu ücret kişinin yaşına ve var olan hastalıklarına göre belirlenecektir.

Ö.Hakan ÇAVUŞ*

Yaklaşım

*          Yrd. Doç. Dr., İzmir Katip Çelebi Ünv., Öğretim Üyesi, SGK E. Başmüfettişi

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yukarıda yer verilen açıklamalar, konuya ilişkin genel bilgiler içermektedir. Özdoğrular smmm ltd. şti./ www.ozdogrular.com, işbu dokümanın içeriğinden kaynaklanan veya içeriğine ilişkin olarak ortaya çıkan sonuçlardan dolayı herhangi bir sorumluluk iddiasında bulunulamaz.