I- GİRİŞ

Anayasamızın 17. maddesinde, “Herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu” hüküm altına alınmış, 56. maddesinde ise Devletin, “Herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlama” yükümlülüğüne yer verilmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun temel amaçlarından biri de; kişilerin öncelikle sağlıklarının korunması, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanının sağlanmasıdır. Acil sağlık hizmetleri ise bu çerçevede ayrı bir öneme haizdir. www.ozdogrular.com

Bu çalışmada; öncelikle acil sağlık hizmetlerinin tanımı yapılacak, bu durumda katılım payı ve ilave ücret uygulamasının nasıl olması gerektiğine değinilecek, Sağlık Uygulama Tebliği(SUT)’nde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ(1) ile uygulanmaya başlayan, hastanelerin acil servislerine yapılan müracaatlarda yeşil alan muayenesinden bahsedilerek, sonuç bölümünde söz konusu uygulamanın avantajları ve dezavantajları ortaya konulmaya çalışılacaktır.

II- ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ

Sağlık Uygulama Tebliği(2)’nde acil halin tanımı şu şekilde yapılmaktadır. “Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.” www.ozdogrular.com

Acil sağlık hizmeti vermekle yükümlü sağlık hizmeti sunucuları acil servis hizmetlerini Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ile konuya ilişkin Başbakanlık’ın 2008/13 sayılı Genelgesi(3) ve Sosyal Güvenlik Kurumu Mevzuatı doğrultusunda yürütmek zorundadırlar.

Acil haller nedeniyle Sosyal Güvenlik Kurumu sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşuna müracaatı sonucu oluşan sağlık giderleri de; acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi ve Kurum’ca kabul edilmesi şartıyla karşılanmaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarındaki yatarak tedavileri Kurum’ca karşılanan kişiler için, hekim veya diş hekimi tarafından düzenlenen refakatçi kalınması gerektiğinin tıbben lüzum görüldüğünü belirtir belgeye dayanılarak, refakatçinin yatak ve yemek giderleri bir kişi ile sınırlı olmak üzere Kurum’ca karşılanmaktadır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmamaktadır.

Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşları tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilere acil hallerde sundukları sağlık hizmetleri Sağlık Uygulama Tebliği eki Ek-9 Listesinde yer alması durumunda “tanıya dayalı işlem üzerinden ödeme yöntemi” ile yer almıyorsa “hizmet başına ödeme yöntemi” esas alınarak kişilere fatura edilmektedir. Kurum’ca yapılacak inceleme sonrasında belirlenen tutarlar, fatura karşılığı kişilere ödenmektedir.

III- ACİL SAĞLIK HİZMETLERİNDE KATILIM PAYI VE İLAVE ÜCRET UYGULAMASI

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun(4) 3. maddesinde katılım payı; “Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutardır.” şeklinde tanımlanmaktadır. www.ozdogrular.com

Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurum’ca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kurum’a fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabilir. “Özel Hastanelerin Puanlandırılması ve İlave Ücret Alınması Hakkında Yönerge” ile özel hastanelerin, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden alabilecekleri ilave ücret tavan oranları Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Web sayfasında yayımlanmıştır. Buna göre söz konusu duyuruda hastaneler bazında belirtilen tavan oranlar % 30 ila % 90 arasında değişmektedir(5).

Sağlık Uygulama Tebliği’nde; acil servislerde verilen ve Sağlık Uygulama Tebliği eki Ek-8 Listesinde yer alan 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında Kurum’a fatura edilebilen sağlık hizmetleri hariç olmak üzere acil servislerde verilen sağlık hizmetlerinden katılım payı ve hiçbir şekilde ilave ücret alınmayacağı belirtilmektedir.

Ancak, hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmet sunucusuna başvurması ve acil halin sona ermesi halinde hastadan ilave ücret alınabilmektedir. Bu durumda, acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin hastaya/hasta yakınına SUT eki “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Taahhütname” (Ek-4/C)’nin kullanılarak, yazılı ve imza karşılığı bilgi verilmesi zorunludur.

Ayrıca sağlık hizmeti sunucusunun Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesi olmasa dahi, sağlık hizmeti sunucusu acil haller nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri için kişilerden veya Sosyal Güvenlik Kurumu’ndan herhangi bir ilave ücret talep edemeyecektir. www.ozdogrular.com

 IV- YEŞİL ALAN MUAYENESİ

Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre; acil servisine müracaat eden ve muayeneleri sonucunda acil olmadığı tespit edilen kişilerin tedavi giderleri Sağlık Uygulama Tebliği eki Ek-8 Listesinde 520.021 kodlu “Yeşil alan muayenesi” adı altında yer alan işlem bedeli üzerinden Kurum’ca karşılanmaktadır. Ayrıca sağlık hizmeti sunucuları bu işlemler için katılım payı ve ilave ücret de alabilmektedir.

Burada “Yeşil alan muayenesi” ibaresinin ne anlama geldiği önem arz etmektedir. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 27.01.2012 tarih ve 2012/10 sayılı Genelgesi’nde

“Yeşil alan muayenesi ibaresinden;

1) Her ne boyutta olursa olsun travma vakaları,

2) Acil servis başvuruları sonrası hastaneye yatışı yapılan vakalar,

3) Tıbbi müdahale uygulanan vakalar,

4) Müşahede altına alınan vakalar,

5) Başka bir sağlık hizmet sunucusuna sevk edilen ya da başka bir sağlık hizmet sunucusundan sevkli gelen vakalar

dışında kalan, Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’de yeşil renk kodu adı altında tanımlanmış sağlık hizmetlerinin anlaşılması gerektiği”

belirtilmektedir. www.ozdogrular.com

Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ(6)’de; acil servislerde, triyaj işlemi sırasında acil hastaların öncelik sırasının belirlenmesi amacıyla kırmızı, sarı ve yeşil renk şeklinde renk kodlaması uygulandığı belirtilmekte ve renk kodlamasına ilişkin uygulama esasları mezkur tebliğin eki Ek-7’de gösterilmektedir. Buna göre yeşil renk; ayaktan başvuran, genel durumu itibariyle stabil olan ve ayaktan tedavisi sağlanabilecek basit sağlık sorunları bulunan hastaları ifade etmektedir. Yüksek risk taşımayan ve hafif derecedeki her türlü ağrı, aktif yakınması olmayan düşük riskli hastalık öyküsü, genel durumu ve hayati bulguları stabil olan hastada her türlü basit belirti, basit yaralar-küçük sıyrıklar, dikiş gerektirmeyen basit kesiler, kronik belirtileri olan ve genel durumu iyi olan davranışsal ve psikolojik bozukluklar yeşil renk uygulamasında örnek durumlardır.

Adı geçen Tebliğ ekinde tanımlanan sarı renk ve kırmızı renk ile kodlanan durumlar ise Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre “acil hal” sayılmaktadır.

Acil servislere başvuran tüm hastaların ilk müracaatta acil hasta olarak değerlendirilerek acil servislere kabul edilmesi ve buna göre işlem yapılması esastır. Ancak yapılan muayenesi sonucunda hekim değerlendirmesine göre yeşil alan muayenesi kapsamına girdiği belirlenen hastalar için 520.021 Kodu ile tanımlanan “Yeşil Alan Muayenesi” kodlama işleminin yapılması gerekmektedir. Bu kodlama işlemi, hastanın acil servisteki işlemleri tamamlandıktan sonra yapılmalıdır(7). www.ozdogrular.com

V- SONUÇ

Tüm genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere, sağlık hizmetlerinin eşit, adil, etkin, ulaşılabilir ve kaliteli bir şekilde sağlanması Sosyal Güvenlik Kurumu’nun en önemli yükümlülüklerinden biridir. Özellikle acil hallerde bu kişilerin mağdur olmamaları için sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularına da giderek, katılım payı ve ilave ücret ödemeksizin tedavilerini yaptırabilmeleri mümkün kılınmıştır. Ancak, bu olanaktan dolayı hastaların acil olmadığı halde hastanelerin acil polikliniklerine müracaat etmeleri, söz konusu polikliniklerde olağanüstü bir yoğunluğa neden olmuştur.

Bu nedenle, Sağlık Bakanlığı tarafından acil sağlık hizmetlerinin daha etkin sunulması amacıyla uygulanan renk kodlaması uygulaması ile paralel olarak Sosyal Güvenlik Kurumu da “yeşil alan muayenesi” uygulamasını başlatmıştır. Bu uygulama ile hekim, acil polikliniğine başvuran hastanın sağlık durumunun yeşil alan muayenesi kapsamında olduğu kanaatindeyse, hem sağlık hizmeti sunucusu Sosyal Güvenlik Kurumu’na farklı bir koddan faturalandırma işlemi yapacak hem de hastadan katılım payı ve ilave ücret alınabilecektir. www.ozdogrular.com

Ancak, bu uygulama; sağlık hizmeti sunucularının yeşil alan muayenesi kapsamında olmayan ve acil sayılması gereken bir durumu yeşil alan muayenesi kapsamında değerlendirerek ilave ücret alma yoluna gitmelerine sebep olabilecektir. Bu durumun kontrol edilmesi oldukça zor olup, aynı zamanda sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları için bir yaptırım da söz konusu olmadığından, yeşil alan muayenesi uygulaması hasta mağduriyetine yol açabilecektir.

Fatma YÜKSEKDAĞ*

Yaklaşım

*           Sosyal Güvenlik Kurumu Müfettişi

(1)         21.01.2012 tarih ve 28180 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.

(2)         25.03.2010 tarih ve 27532 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(3)         2008/13 sayılı Genelge, Başbakanlık, 26 Haziran 2008 tarihinde yayımlanmıştır.

(4)         16.06.2006 tarih ve 26200 satılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(5)         Özel Hastanelerin Alabilecekleri İlave Ücret Tavan Oranları Hakkında Duyuru, SGK Başkanlığı GSS Genel Müdürlüğü, 18.07.2012, sgk.gov.tr

(6)         16.10.2009 tarih ve 27378 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(7)         2012/10 sayılı Genelge, Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 27.01.2012

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yukarıda yer verilen açıklamalar, konuya ilişkin genel bilgiler içermektedir. Özdoğrular smmm ltd. şti./ www.ozdogrular.com, işbu dokümanın içeriğinden kaynaklanan veya içeriğine ilişkin olarak ortaya çıkan sonuçlardan dolayı herhangi bir sorumluluk iddiasında bulunulamaz.