1- GİRİŞ:

Sosyal güvenlik sağlayacağı sosyal güvence bakımından herkesi kapsamına almayı öngören bir sistemdir. Bu bakımdan halen çalışma hayatında yer alan aktif sigortalılar, gelir veya aylık alanlar, bunların bakmakla yükümlü olduğu kimseler, isteğe bağlı olarak prim ödeyen kimseler, genel sağlık sigortası kapsamında bulunan kimseler, özel sandıklara tabi olan kimseler sosyal güvenlik kapsamı içinde bulunan kimselerdir.

Çalışma hayatında karşılaşılan bazı mesleki ve sosyal riskler, çalışmayı kesintiye uğratabilir. Çalışmayı kesintiye uğratan durumlardan bir tanesi de hastalık halidir. 5510 sayılı Kanunda hastalık hali; iş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğe neden olan rahatsızlıklar olarak ifade edilmiştir. Bu durumda söz konusu olan rahatsızlık yapılan iş veya meslekle ilgili olarak ortaya çıkmamakta patolojik bir durum olarak kendini göstermektedir.

2008 yılı Ekim ayı başından itibaren yürürlüğe giren 5510 sayılı Kanun ile hizmet akdine tabi olarak çalışmaya başlayanlar, bu Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı kabul edilmişlerdir. Yine bu maddede sayılmamakla birlikte çalışma koşul ve şartları bu maddedeki sigortalılık statüsüne uyan bazı sigortalılar da 4/a bendi kapsamında sigortalı olarak kabul edilmişlerdir.

5510 sayılı Kanunda işveren ve sigortalılar açısından sağlanan bazı hak ve menfaatlerin yanında bazı yükümlülükler ve yasaklarda getirilmiştir. Bu yasaklardan bir tanesi de hastalık nedeniyle istirahatlı sayılan sigortalının bu süre zarfında çalıştırılması veya çalışmasına ilişkindir. Bu kurala uyulmaması halinde hem sigortalı hem de bunları çalıştıran işverenler açısından bazı yaptırımlar öngörülmüştür.

2- SİGORTALILARA VERİLECEK İSTİRAHATLER:

Hastalık halinde alınacak istirahat raporlarının geçerli olabilmesi için Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi şarttır. Ancak Kurumla sözleşmesi bulunmayan sağlık hizmeti sunucusu tarafından alınan ve 10 günü geçmeyen raporların Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü geçen raporların ise Kurumla sözleşmeli resmi sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulu tarafından onaylanması halinde bu raporlar da geçerli kabul edilir.

Ayaktan yapılan tedavilerde sigortalıya bir defada tek hekim tarafından en çok 10 gün istirahat verilebilir. Ancak raporda istirahat sonrası kontrol belirtilmişse toplam süre 20 günü geçmemek üzere istirahat süresi 10 gün daha uzatılabilir. Yirmi günü aşan raporların sağlık kurulunca düzenlenmesi şarttır. Sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresi sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere altı ayı geçemez. Tedaviye devam edilmesi hâlinde malullük hâlinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceği sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre uzatılır.

İstirahat raporlarında sigortalının çalışıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesinin yapılıp yapılmayacağı hususu belirtilir. Sağlık hizmet sunucularınca sigortalıya kontrollü olarak 10 güne kadar istirahat verilmiş ise istirahat raporları üç nüsha düzenlenecek ve bir nüshası sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek, kalan iki nüshasından biri işverenine, diğeri kontrol sırasında getirmesi için sigortalıya verilecektir.

Kontrolsüz on güne kadar istirahat verilmiş ise, doldurulmadan birinci nüshası imha edilecek, kalan iki nüshasının birinci nüshası sosyal güvenlik il müdürlüğüne/sosyal güvenlik merkezine gönderilecek, ikinci nüshası sigortalıya verilecektir. Sigortalılar kendilerine verilen iş göremezlik belgelerinin nüshasını, işyerinde çalışmadığına dair bildirim girişinin elektronik ortamda Kurum ünitelerine gönderilmesi için işverenlerine ibraz edeceklerdir. Sağlık kurulu raporları da iki nüsha düzenlenecektir. Asıl nüshası sağlık tesislerince Kurum ünitelerine gönderilerek, ikinci nüshası işyerlerine ibraz edilmesi için sigortalılara verilecektir.

3- AYNI VEYA BAŞKA BİR İŞTE ÇALIŞMA DURUMU:

Bilindiği üzere hastalık hali 5510 sayılı Kanunun 15 inci maddesinde bu Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalının, iş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğe neden olan rahatsızlıklar olarak ifade edilmiştir. Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde geçici iş göremezlik ise iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık hallerinde Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurulu raporlarında belirtilen istirahat süresince geçici olarak çalışmama hali olarak tanımlanmıştır.

Hastalık halinde sağlık kuruluşuna müracaat eden sigortalıya muayene, hekimin göstereceği lüzum üzerine gerekli klinik ve laboratuar tetkik ve muayeneleri, tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme araçlarının sağlanması gibi sağlık yardımları yanında iş göremezlik süresince geçici iş göremezlik ödeneği adı altında gelir desteği sağlanır. Hastalık halinde sağlanacak olan sağlık yardımları genel sağlık sigortası kolundan, geçici iş göremezlik ödeneği ise hastalık sigortası kolundan karşılanır.

Hastalık hali nedeniyle geçici iş göremezliğe uğrayan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesi için 5510 sayılı Kanunun 18 inci maddesinde öngörülen genel şart Kurum tarafından yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından istirahat raporu alınmış olması, özel şart ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olmasıdır. 5510 sayılı Kanunun 18 inci maddesinde geçici iş göremezlik ödeneği ödenebilmesinin genel ve özel şartları arasında çalışmama kavramı ifade edilmemiş olmakla birlikte yine aynı Kanunun 22 inci maddesinin birinci fıkrasının (d) bendinde “Tedavi gördüğü hekimden, tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalışan sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez, ödenmiş olanlar da yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren 96 ncı madde hükümlerine göre geri alınır.”hükmü yer almıştır. Yapılan bu düzenleme gereğince hastalık hali nedeniyle istirahatlı sayılan sigortalının iş göremezlik ödeneği alabilmesi için istirahat süresince çalışmaması gerekir. Bu çalışmama durumu sigortalının viziteye ayrıldığı iş açısından geçerli olacağı gibi başka bir iş için de geçerlidir.

Bu kurala uymayan sigortalıya bu durumun tespit edilmesi halinde istirahat raporu almış olsa bile çalıştığı süreler için iş göremezlik ödeneği verilmez, verilmiş olanlar da yersiz ödeme kapsamında geri alınır. Bu durumun ortaya konabilmesi için sigortalıların istirahatlı oldukları sürelerde işyerinde çalışmadıklarına dair işverenlerince çalışmazlık bildirimi oluşturulması zorunlu tutulmuştur. 12.05.2010 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanan tebliğ ile bu bildirimin elektronik ortamda Kuruma gönderilmesi zorunluluğu getirilmiştir.

Bu bildirimin yapılmaması halinde iş göremezlik ödeneği ödenememesinin yanında bu bildirimi yapmayan işverenlere de idari para cezası uygulanmaktadır.

Bunun yanında hekimin bildirdiği tedbir ve tavsiyelere uymayan, Kurum tarafından teklif edilen tedaviyi kabul etmeyen, kasıtlı ve kusurlu davranışları nedeniyle hastalanmasına sebep olan sigortalının bu nedenlerden dolayı tedavi süresinin uzaması veya iş göremezliğinin artması hallerinde verilecek iş göremezlik ödeneğinden de belli oranlarda indirime gidilir.

5510 sayılı Kanunun 76 ncı maddesinin üçüncü fıkrasında ise “İlgili kanunları gereğince sağlık raporu alınması gerektiği halde sağlık raporuna dayanmaksızın veya alınan raporlarda söz konusu işte çalışması tıbbî yönden elverişli olmadığı belirtildiği halde genel sağlık sigortalısını çalıştıran işverenlere, bu nedenle Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir. Sağlık kurulu raporu ile belli bir işte çalışamayacağı belgelenen 4 üncü maddenin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamındaki kişiler bu işte çalıştırılamaz. Bu kişileri  çalıştıran işverenler, genel sağlık  sigortalısının aynı hastalık sebebiyle Kurumca yapılan masraflarını ödemekle yükümlüdür. Tedavinin sona erdiğine ve çalışılabilir durumda olduğuna dair Kurumca yetkilendirilen hekim veya sağlık kurullarından belge almaksızın başka işte çalışan genel sağlık sigortalısının aynı hastalığı sebebiyle yapılan tedavi masrafları ise kendisinden alınır.”hükmü yer almıştır.

Yapılan bu düzenlemeyle de hastalık hali nedeniyle istirahatlı sayılan sigortalının çalışmama kuralını ihlal etmesinin hekimin bildirdiği tedbir ve tavsiyelere uymamazlık olarak kabul edilmesi ve bunun sonucunda yapılan tüm sağlık hizmeti giderlerinin sorumlulardan tazmini yoluna gidilmesi söz konusudur. Buna göre istirahatlı sayılan sigortalının hastalık nedeniyle viziteye çıktığı işyerinde çalışması halinde bu sigortalıyı çalıştıran işveren, sigortalının aynı hastalığı nedeniyle Kurum tarafından yapılan tüm sağlık giderlerini ödemekle yükümlü tutulmuştur. Bu kuralın sigortalının viziteye çıktığı işyerinde değil de başka bir işte çalışılarak ihlal edilmesi halinde ise bu kez aynı hastalık sebebiyle yapılacak sağlık giderleri sigortalının kendisinden tahsil edilir.

4- SONUÇ:

Hastalık hali nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvuran sigortalı için sağlanacak olan sosyal güvenlik hak ve menfaatleri sağlık yardımları ve iş göremezlik ödeneği olmak üzere iki bölümden oluşmaktadır. Sigortalıya yapılacak sağlık yardımları genel sağlık sigortası kolundan, iş göremezlik süresince verilecek geçici iş göremezlik ödeneği ise hastalık sigortası kolundan karşılanır.

Hastalık hali nedeniyle istirahatlı sayılan sigortalıya sağlanacak olan hak ve menfaatler açısından ister sağlık yardımları olsun isterse iş göremezlik ödeneği olsun istirahat süresince çalışmama kuralı konulmuştur. Bu kuralın ihlali 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı sayılan kişilerin, hem viziteye çıktığı işyeri hem de başka bir işyeri içinde geçerlidir. Hatta bu kural 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında sigortalı kişinin, hizmet akdi ile bir veya birkaç işverene bağlı olarak olmadan bağımsız bir şekilde çalışma halini de kapsar. Çünkü bu hususta yapılan düzenlemelere bakıldığında “sigortalı bir işte çalışma” kavramına yer verilmemiş “çalışma” kavramından bahsedilmiştir.

Hastalık hali nedeniyle istirahatlı sayılan sigortalının bu süre zarfında dinlenmesi, hekim tarafından bildirilen tedbir ve tavsiyelere uyulması öngörülerek eski sağlığına yeniden kavuşturulması, çalışma gücünün yeniden kazandırılması, sağlığının korunması amaçlanmıştır. Tedavi sona ermeden, çalışılabilir kararı alınmadan çalışma hali hekim tavsiyesine uymazlık olarak kabul edilerek bunun sonucunda ortaya çıkabilecek zararların sorumlulardan tazmin ettirilmesi ilkesi benimsenmiştir. Burada hastalık hali nedeniyle geçici iş göremezlik nedeniyle sigortalıya sağlanacak olan bir hakkın çalışma fiilini işleyerek kötüye kullanılmasını engellenmesi istenilmektedir. 

Süleyman TUNÇAY*
E-Yaklaşım

_____________________________________
*  Sosyal Güvenlik Kurumu Başmüfettişi

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yukarıda yer verilen açıklamalar, konuya ilişkin genel bilgiler içermektedir. Özdoğrular smmm ltd. şti./ www.ozdogrular.com, işbu dokümanın içeriğinden kaynaklanan veya içeriğine ilişkin olarak ortaya çıkan sonuçlardan dolayı herhangi bir sorumluluk iddiasında bulunulamaz.