I- GİRİŞ

Genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür (5510 sK. md. 62). Öncelikle belirtilmeliyiz ki, 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, trafik kazası halleri, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, analık sebebiyle sunulacak sağlık hizmetleri, afet ve savaş ile grev ve lokavt halinde sunulacak sağlık hizmetleri, için ilgililerde her hangi bir koşul aranmaksızın sağlık hizmetleri yerine getirilir (5510 sK. md. 67). Daha sade bir anlatımla yukarıda sayılan durumlarda ilgililerin SGK’ya borcu olup olmadığına veya yeteri kadar prim ödeme gün sayıları olup olmadığına ya da bir başka şartı sağlayıp sağlamadıklarına bakılmaksızın kişiler sağlık hizmetlerinden koşulsuz olarak yararlandırılır.www.ozdogrular.com

Bu haller dışında kalanlara sunulacak sağlık hizmeti sunumlarında ise ilgililerin bazı koşulları yerine getirmiş olması aranır. Bu yazıda genel sağlık sigortası (GSS) kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden faydalanmak için aranan bu koşulların neler olduğuna açıklık getirilmesi amaçlanmıştır.

II- 30 GÜN GSS PRİM ÖDEME GÜN SAYISININ YERİNE GETİRİLMESİ

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmeleri için 60. maddenin (c) bendinde sayılan primi devlet tarafından ödenen kişiler ile (f) bendine göre Kurum’dan gelir ve aylık alan kişiler dışındaki tüm genel sağlık sigortalılarının, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayılarının bulunması gerekmektedir (5510 sK. md. 67/I-a). www.ozdogrular.com

Esasında genel sağlık sigortası sistemine giren birinin sistemden çıkması ancak kapsamda olmayan istisnalar arasına girmesine veya Türkiye dışında ikamet etmesine ya da ölümüne bağlıdır. Bu haller dışında bir kişinin genel sağlık sigortasına dahil olduktan sonra sistemden çıkması mümkün değildir. Yalnızca kişi 60. maddede belirtilen bentlerden birine tabi iken bir diğerine tabi olacak hale gelebilir. Dolayısıyla sisteme girdikten sonra sağlık sunucusuna başvurulan tarihten önceki bir yıl içinde toplam 30 gün sağlık sigortası priminin aranmasının bir önemi yoktur. Zira kişi her halükarda 30 günlük prim şartını yerine getirmiş olacaktır.

Konuyu farklı bir şekilde izah etmek gerekirse; herhangi bir işyerinde hizmet akdine tabi çalışan bir kişi çalışmaya başladıktan 30 gün sonra genel sağlık sigortası kapsamında sunulan sağlık hizmetlerinden faydalanmaya başlayacaktır. Genel sağlık sigortası kapsamına alınan bu kişinin kapsamdan çıkması için ya yurt dışında ikamet etmeye başlaması ya Kanun’da sayılan istisnalar arasına girmesi (örneğin askere gitmesi) ya da ölmesi gerekmektedir. Bu haller dışında genel sağlık sigortası kapsamında çıkmak mümkün değildir. Bu kişinin işyerinde belli bir süre çalıştıktan sonra işten ayrıldığını varsayalım. Bu sefer işten ayrıldığı günden 10 gün sonra kişi başka bir işte çalışmaya başlamaz ise ve geliri asgari ücretin üçte birinden fazla ise bu sefer Kanun’un 60. maddesinin (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olacaktır. Dolayısıyla kişinin genel sağlık sigortalısı olacağı statü değiştiği halde kişi başka bir statüye göre genel sağlık sigortalısı olmaya devam edecektir. Bu durumda en fazla durumuna göre 9 gün ya da 99 gün genel sağlık sigortasına ara verebileceğinden geçmişe dönük bir yıl içinde her halükarda 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olacaktır(1).

Dolayısıyla, sağlık hizmet sunucusuna başvurulan tarihten önceki bir yıl içinde toplam 30 gün sağlık sigortası primi aranması ancak kişinin istisnalar arasına girdiğinde önem kazanacaktır. Şöyle ki; kişi hizmet akdine tabi çalışmakta iken 6 ay süreli kısa dönem askere gittiğinde askerden döndükten sonra yine 60. maddede sayılan durumlardan birine göre genel sağlık sigortalısı olmak zorundadır. Ancak daha önceki çalışmalarından dolayı 30 günden fazla genel sağlık sigortası primi ödemiş olacağından sağlık hizmetlerinden yararlanması için 30 gün beklemesine gerek kalmayacak ve sağlık hizmetlerinden faydalanabilecektir. Yeter ki, sigortalının işvereni, e-sigorta yoluyla, sigortalı hesap fişi ya da aylık prim hizmet belgesi vermiş olsun.www.ozdogrular.com

Kaldı ki, askerlikte geçen süreler, hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süreler, iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarından geçici iş göremezlik ödeneği alan sigortalının iş göremediği süreler ve sigortalının greve iştirak etmesi veya işverenin lokavt yapması hallerinde geçen süreler, sağlık hizmeti sunucusuna başvurulduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası primi ödeme gün sayısı hesabında dikkate alınmamaktadır.

III- 60 GÜNDEN FAZLA PRİM BORCU OLMAMASI GEREKENLER

5510 sayılı Kanun’un 60. maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinin (2) numaralı alt bendi (4/b kapsamında sigortalı olanlar) ile (g) bendine tabi olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için sağlık hizmeti sunucusuna başvurulan tarihte 30 günlük genel sağlık sigortası prim gün sayısı olmasının yanı sıra, 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanun’un 48. maddesine göre tecil ve taksitlendirilerek tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır (5510 sK. md. 67/I-b). Belirtmek gerekir ki, genel sağlık sigortalısının 60 günden fazla prim borcunun olması 18 yaşından küçük çocuklarının sağlık yardımı almasına engel değildir. Bu bağlamda genel sağlık sigortalısının prim borcu olsa dahi 18 yaşın altındaki çocuklarının sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için sağlık aktivasyonu yaptırmış olması yeterlidir.

IV- PRİM BORCU OLMAMASI GEREKENLER

İsteğe bağlı sigortalılar ile oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve (d) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı olanların ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte, 30 gün prim ödeme koşulu ile birlikte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şart koşulmuştur (5510 sK. md. 67/I-c). www.ozdogrular.com

Kendi primini kendisi ödeyenlerin prim borcu olmamasının ya da en fazla 60 günlük prim borcu olmasının aranmasının, sosyal devletin asli görevlerinden olan vatandaşların sosyal güvenlik haklarını sağlama ödevini adil, makul ve ölçüsüzce sınırlandırarak sosyal devlet, demokratik toplum düzeninin gereklerine uygunluk ve ölçülülük ilkeleri ile bağdaşmadığı ileri sürülerek bu hükmün Anayasa’ya aykırı olduğu gerekçesiyle iptal istemli dava açılmıştır. Ancak, Anayasa Mahkemesi’nce dava reddedilmiştir.

Mahkeme, kısa ve uzun vadeli sigorta kolları ile genel sağlık sigortası prim borcu bulunmaması koşulunun arandığı kişilerin ortak özelliğinin prim sorumluluk ve yükümlülüğünün kendilerinde olduğunu, ayrıca prim borcu olmama koşulunun 5510 sayılı Kanun’un yürürlüğe girmesinden sonra tahakkuk edecek prim borçları için uygulanacağını belirterek, Kurum’un amacına uygun olarak hizmet verebilmesinin sahip olduğu parasal kaynaklara bağlı olduğunu, temel kaynağı prim olan Kurum’da sigortalıların kuralda belirtilen süre kadar prim ödemek suretiyle Kurum ile ilişkilerini devam ettirmelerini ve Kurum’un sağladığı haklardan bu surette yararlanmalarını öngören böyle bir düzenlemenin sistemin doğal bir sonucu olduğuna karar vermiştir.

V- SONUÇ

18 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, trafik kazası halleri, acil haller, iş kazası ile meslek hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, analık sebebiyle sunulacak sağlık hizmetleri, afet ve savaş ile grev ve lokavt halinde sunulacak sağlık hizmetleri, için ilgililerde her hangi bir koşul aranmaksızın sağlık hizmetleri yerine getirilir. Bunlar dışında genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için yukarıda sıralan şartlarının yerine getirilmesi gerekmektedir.

Erden ÇAKAR*
Yaklaşım

*   Bursa Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü, SGK Denetmeni, Doktora Öğrencisi

(1) Son bir yıl içinde 90 gün prim ödemesi var ise bu sefer 10 günlük süreden sonra 90 gün daha genel sağlık sigortalısı olarak sağlık hizmetlerinden yararlanılabilir. Diğer bir anlatımla işten çıktığı tarihten önce 90 gün prim ödeme gün sayısı olanlar işten çıktıkları tarihten itibaren 99 gün daha sağlık hizmetlerinden yararlanır. 100. günde ise genel sağlık sigortalılıkları sona erer.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yukarıda yer verilen açıklamalar, konuya ilişkin genel bilgiler içermektedir. Özdoğrular smmm ltd. şti./ www.ozdogrular.com, işbu dokümanın içeriğinden kaynaklanan veya içeriğine ilişkin olarak ortaya çıkan sonuçlardan dolayı herhangi bir sorumluluk iddiasında bulunulamaz.